HIV曝露前予防（PrEP）についての事実

コンテンツ

• PrEPをサポートする証拠
• 2つのPrEPトライアルの失敗から学んだ教訓
• その他の懸念事項と課題
• PrEPの推奨事項

曝露前予防（またはPrEP）はHIV予防戦略であり、抗レトロウイルス薬の日常的な使用により、人のHIV感染リスクが大幅に低下することが知られています。エビデンスに基づくアプローチは、コンドームの継続的な一貫した使用と性的パートナーの数の削減を含む、全体的なHIV予防戦略の重要な部分と考えられています。 PrEPは単独で使用することを意図していません。

2010年以降、一連の大規模な臨床試験により、PrEPが男性とセックスをする男性（MSM）、異性愛者の成人、および注射薬物使用者（IDU）のHIV感染リスクを低減できることが示されています。証拠に応えて、進行中の暫定ガイダンスが米国疾病対策センター（CDC）によって発行されました。

PrEPをサポートする証拠

2010年、 iPrExスタディ 2,499人のHIV血清陰性MSMの中でPrEPの使用を調査した。大規模な多国間試験では、Truvada（テノホビル+エムトリシタビン）を毎日経口投与すると、HIV感染リスクが44％減少することがわかりました。血中に検出可能なレベルのトゥルバダを有する試験参加者の51％の間で、指示通りに薬を服用した人を意味します-感染のリスクは68％減少しました。

iPrEX研究に続いて、感染していない異性間の男女でのPrEPの有効性を調査するために、多くの臨床試験が計画されました。これらの最初の、 TDF2調査 ボツワナでは、Truvadaの毎日の経口使用が感染リスクを62％削減したことがわかりました。

一方、 パートナーのPrEP調査 ケニアとウガンダでは、一方のパートナーがHIV陰性で他方がHIV陽性であるセロコーダントで異性愛者のカップルにおける2つの異なる薬物レジメン（1つのグループではトルバダ、もう1つのグループではテノホビル）の使用について調査しました。全体として、リスクはそれぞれ75％と67％減少しました。

2013年6月、 バンコクテノホビル研究 バンコクの薬物治療クリニックから登録された自発的な2,413のIDUに対するPrEPの有効性を調査しました。試験の結果、Truvadaの毎日の経口投与により、研究の男女間でリスクが49％減少したことが示されました。以前の研究と一致して、服薬遵守を維持できる参加者は、感染する傾向が74％少なくなりました。

2つのPrEPトライアルの失敗から学んだ教訓

これらの研究の成功の中で、2つの非常に公表された試験の失敗がありました。どちらも、HIV陰性の女性におけるPrEPの有効性を調査するために設計されました。これは、社会的に脆弱な女性に力を与えることを想定したアプローチです。

残念なことに、両方の FEM-PrEP調査 ケニア、南アフリカ、タンザニア、そして VOICEスタディ 南アフリカでは、ウガンダとジンバブエは、研究者が経口PrEPの参加者がHIVに対する保護を経験していないことを発見したときに停止されました。暫定薬物モニタリングテストでは、毎日の薬物療法を遵守している女性は40％未満であり、試験期間中一貫して維持されているテノホビルレベルはさらに少ない（12％）

FEM-PrEPとVOICEの両方の研究で強調されたのは、抗レトロウイルス療法の基本的な課題の1つ、つまり、薬物アドヒアランスと個人の望ましい結果を達成する能力、この場合は感染防止との妥協のない関係でした。

たとえば、iPrEx調査では、50％未満のアドヒアランスを持つ参加者が84％の確率で感染していることが判明しました。これは、90％以上の確率でピルを服用した人とは対照的で、そのリスクは32％に減少しました。調査官は、同じグループが指示どおりにすべてのピルを服用した場合、リスクは8％以下に低下すると推定しています。

実施されたランダム分析では、研究参加者のアドヒアランスに影響を及ぼしたと思われる多くの一般的な経験や信念が特定されました。その中で：

• 10％は他の人がHIVに感染していると思うだろうと恐れていました
• 15％は、錠剤を飲まないようにと言われました。
• 16％は他に心配することが多すぎた
• 17％は錠剤が大きすぎると感じました
• 28％がHIVのリスクが低いと感じた
• 32％は、毎日の遵守が難しすぎると感じた

これらの問題は、アドヒアランスカウンセリングの重要性を強調するだけでなく、PrEPを受けた人のHIV状態、妊娠状態、服薬アドヒアランス、副作用、リスク行動の定期的なモニタリングにも役立ちます。

その他の懸念事項と課題

順守障壁に加えて、一部はPrEPの行動への影響について懸念を表明しており、それが保護されていないセックスやその他のリスクの高い行動のレベルを高めるかどうかを具体的に示しています。証拠は主にこれが事実ではないことを示唆しています。

サンフランシスコ、ボストン、アトランタで行われた24か月のランダム化試験では、MSM間の行動リスクは、PrEPの開始後に低下するか、変化しないことが示されました。ガーナでのPrEPに関する女性の定性分析でも同様の結果が見られました。

一方、HIVに無意識に感染した人々にPrEPを使用したことによる薬剤耐性HIVの出現について、他の懸念が提起されています。初期の数学的モデリングでは、有病率の高い状況（サハラ以南のアフリカなど）で10年間に渡って、新たに感染した人々の約9％がPrEPによりある程度の薬剤耐性を獲得する可能性があると示唆しています。最良のケース/最悪のケースのシナリオの範囲は、最低2％から最高40％です。

対照的に、先進国の環境では、1つの研究（英国の共同HIVコホートのデータと英国の薬剤耐性データベースをリンク）は、PrEPがMSM間の耐性HIVの広がりに「無視できる影響」を与える可能性が高いと判断しました。多くの先進国のハイリスクグループ。

PrEPの推奨事項

CDCは、MSM、性的に活発な異性愛者、およびIDUにおけるPrEPの使用に関する暫定的なガイダンスを発行しました。 PrEPを開始する前に、医師はまず次の方法で個人の適格性を判断します。

• HIV陰性の状態を確認するためのHIV検査の実施
• その人が急性セロコンバージョンの症状を持っている場合、または前月以内にHIVに暴露された可能性がある場合（無防備な性交または針刺しによる）の感染検査。
• その人が、HIVに感染するリスクが非常に高く、進行中であるかどうかを評価します。
• その人が1分あたり60mLを超える推定クレアチニンクリアランスを持っていることを確認します。
• B型肝炎（HBV）と性感染症のスクリーニング。

さらに、医師は女性が妊娠しているか、妊娠するつもりかを評価します。 Truvadaに曝露した乳幼児に危害が加えられたという報告はありませんが、薬剤の安全性はまだ十分に評価されていません。とはいえ、CDCは授乳中の女性にPrEPを推奨していません。

適格性が確認され次第、1日1回トルヴァダを処方されます。その後、リスク軽減カウンセリングが実施されます（無防備なセックスによる感染を防ぐためのIDUのより安全なセックスガイダンスを含む）。

一般的に言って、処方は90日以内であり、HIV検査でその人が血清陰性であることが確認された後にのみ更新可能です。

さらに、定期的な性感染症スクリーニングは年に2回、女性の妊娠検査も実施する必要があります。血清クレアチニンとクレアチニンクリアランスも監視する必要があります。理想的には、最初のフォローアップと、その後は年に2回です。