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必要な治療が健康保険でカバーされていることをどのように確認できますか？あなたの保険を知り、あなたの選択肢を理解し、あなたの医者と話してください。保険業界のロビー活動団体であるアフォーダブル保険評議会のJ.P.ヴィースケ氏は、「医師が注文すれば補償されるだろう」と述べた。医師は、保険の観点からではなく、医学的観点からあなたの状態を見ます。彼らはさまざまな保険会社を持っている患者を見るので、患者がそうである、またはすべきであるほど、彼らは特定の会社または計画によって提供される補償範囲をしばしば認識していません。
保険契約は幅広い人口を対象としているため、対象品目は平均的な患者の標準的な医療手順に基づいています。しかし、患者は、多くの人が理解しているよりも多くの選択肢を持ち、より多くの成功を収めています。
手頃な価格のケア法の補償範囲への影響
2010年に施行された（ただし、主に2014年に施行された）手頃な価格の医療法は、特に個人および小グループの市場において、健康保険の適用範囲に関連する規制に大きな変更を加えました。
新しいルールでは、健康プランは既存の条件を除外したり、既存の条件の待機期間を適用したりできません（このルールは、祖母や祖父には適用されないことに注意してください） 個別市場 プラン–雇用主から入手するのではなく、自分で購入する種類のものですが、2010年3月以降、祖父の個別市場計画に登録したり、2013年の終わりから祖母の個別市場計画に登録したりすることはできませんでした。お使いになること
したがって、雇用主のプランに登録している場合や、個々の市場で新しいプランを購入している場合は、待機期間や既存の状態の除外があることを心配する必要はありません。
さらに、祖父以外のすべての計画は、費用を分担せず（つまり、保険料以外のものを支払う必要がない）、包括的な（ただし特定の）予防ケアのリストをカバーする必要があります。祖母の個人および小グループの計画は、補償の金額制限なしでACAの本質的な健康上の利点もカバーする必要があります。
祖父の計画を含むすべての計画は、本質的な健康上の利益に生涯の利益の最大値を適用することを禁止されています。大規模なグループプランは、本質的な健康上の利点をカバーする必要はなく、祖父や祖母の個人および小グループのプランもカバーしていません。 行う 本質的な健康上の利点をカバーします、彼らは生涯の利益制限の結果として特定の時点であなたのカバレッジを遮断することはできません（祖父の計画はまだ持つことができます 年次 本質的な健康上の利点の利益上限）。
これらの条項はすべて、人々が以前よりも少ないクレーム拒否を受けることを保証するのに役立ちました。しかし、すべてをカバーするポリシーはありません。保険会社は依然として以前の承認リクエストを拒否し、請求は依然として拒否されます。最終的に、責任は私たち一人一人にあり、私たちの方針がカバーするもの、それがカバーしないもの、そして保険会社が何かをカバーしないときに上訴する方法を確実に理解します。
手順またはテストがカバーされていない場合の対処
- 代替案について尋ねる： 保険でカバーされている同様のテストまたは治療は、そうでないものと同じくらい効果的ですか？
- あなたの医者のオフィスと話してください： 保険会社が手続きをカバーしていないためにポケットから支払う必要がある場合は、医師の診療所に相談して、割引を受けることができるかどうか確認してください。あなたは通常、医療提供者よりもオフィスマネージャーやソーシャルワーカーと話す方が得策です。 National Endowment for Financial Educationによると、電話ではなく直接誰かと話し、最初のラウンドで答えを受け入れない場合、成功する可能性はさらに高くなります。
- 保険会社へのアピール： 医師に推奨手順の医療コードを尋ね、保険会社のアピールプロセスを調べてください。健康プランが祖父でない場合（つまり、2010年3月23日以降に発効した場合）、Affordable Care Actは、内部および外部の審査プロセスの新しい規則を遵守することを義務付けています。
- 臨床試験を調査する： あなたが臨床試験の候補者である場合、そのスポンサーは多くの検査、手順、処方箋、および医師の診察の費用をカバーする可能性があります。保険会社は、臨床試験自体のカバレッジを拒否できますが、臨床試験への参加についてあなたを差別することはできません。また、臨床に参加している間、ネットワーク内のルーチンケア（つまり、非実験的ケア）を継続してカバーする必要があります。裁判。これらの要件は、Affordable Care Actの一部です。 ACAが規則を変更した2014年以前は、多くの州の保険会社は、患者が臨床試験に参加している間、すべての保険を拒否することができました。 ACAのおかげで、これは許可されなくなりました。
- セカンドオピニオンを取得： 別の医師が別の治療法を提案したり、主治医のアドバイスを確認したりします。多くの保険会社はセカンドオピニオンを支払いますが、特別な手続きをとるべきかどうかをあなたの意見で確認してください。あなたの医者、信頼できる友人や親戚、大学教育の病院や医学会があなたに医療専門家の名前を提供することができます。
- 支払いプランを提案： 治療が不可欠であり、保険の対象外である場合は、医師の診療所に協力して、一定期間にわたって手形を支払うように依頼してください。
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