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手頃な価格のケア法における消費者保護の1つは、年間および生涯の利益の最大値の禁止です。祖父の計画であっても、生涯の利益の最大値はもはや許可されません。年間ではなく生涯給付の制限は、祖父の個人プランにも適用できますが、グループプランには適用できません。つまり、消費者は、生涯利益の上限が30万ドルのヘルスプランでがん治療を必要とするリスクをもはや負っていません。また、慢性的で複雑な病状を持つ人々は、医療費の合計が特定のしきい値に達したときに、計画を開始する危険にさらされなくなりました。
ただし、理解しておくべき重要な注意点がいくつかあります。
基本的な健康上の利点
ACAが作成されたとき、議員は不可欠と見なされた10種類のケアがあると決定しました。彼らはそれらに必須の健康上の利点を分類し、2014年1月以降の有効日を持つすべての個人および小グループの計画にはそれらの補償範囲を含める必要があります（小児歯科は必須の健康上の利点の1つですが、ルールは小児歯科の補償範囲によって異なります）。
生涯および年間の利益の最大値に関する制限は、本質的な健康上の利益にのみ適用されます。確かに、ほとんどすべての医学的に必要なケアは、一部のカテゴリーが非常に広いため（たとえば、外来治療は必須の健康上の利点の1つであり、入院治療は別のものです）、本質的な健康上の利点の傘下に入ります。
しかし、例として、成人の歯科サービスはACAの下では必須の健康上の利点とは見なされません。埋め込まれた成人の歯科範囲を含む健康計画を見つけることは非常にまれですが、それらは存在します。ただし、このような計画は、成人の歯科サービスの年間および生涯給付に上限を設けることができます。これは、本質的な健康給付の1つではないためです。
ネットワークの問題
ACAのライフタイムと年間の給付限度の禁止は、ネットワーク内とネットワーク外の両方のケアに適用されます。 しかし、医療計画は、ネットワーク外のケアをカバーする必要はありません。 ただし、そうした場合でも、年間または生涯の給付に1ドルの制限を課すことはできません。
HMOプランは、プランのサービスエリア外で発生した緊急事態の場合、または最も近い緊急施設がHMOのネットワークの一部ではない場合を除いて、通常、ネットワーク内プロバイダーから受けたケアのみを対象としています。しかし、HMOのネットワーク外で受けた緊急治療以外の場合、患者は通常、請求全体の責任を負います。
PPOプランは通常、ネットワーク外のケアをカバーしますが、患者に対してはより高い控除額と自己負担額の上限があります。 ACAの2020年の1人の個人の自己負担費用の$ 8,150の上限は、ネットワーク内のケアにのみ適用されます。ポケットコスト。また、PPOプランでは、プランのネットワーク外で受けられる治療のために無制限の自己負担エクスポージャーを設けることが一般的になりつつあります。ただし、プランが重要な健康上の利点に対するネットワーク外のケアを対象とする場合は、生涯または年間を課すことはできません。最大の利益。
利益キャップとポケットキャップの違いを理解することが重要です。福利厚生キャップは、保険会社が支払う最大額であり、それはもはや許可されていません。自己負担額は、患者の総請求額の高さに関係なく、患者が所定の年に支払う必要がある金額の最大額です。これが、2020年に重要な医療給付のためのネットワーク内ケアのために8,150ドルを上限とするものです（この金額は、保健福祉省によって毎年調整され、更新された金額は、給付および支払いのパラメーターの通知で毎年公開されます）。これは、ネットワーク内の本質的な健康上の利益のために許容される自己負担額の最大値です。しかし、計画には、自己負担額をはるかに低くすることができます。
それでも限界はあるかもしれません、彼らはただドルであるはずがありません
本質的な健康上の利益に対する生涯および年間の利益の制限に対するACAの禁止は、ドルで表される制限に適用されます。したがって、ヘルスプランでは、たとえば300万ドルの生涯給付の上限や、50万ドルの年間給付の上限を設定できなくなります。
しかし、ヘルスプランは、カバーするケアの量に他の制限を課すことができます。たとえば、1年間に20回の理学療法の通院、または1年間に60日間の熟練した看護を提供する計画を立てることができます。問題の医療が本質的な健康上の利点の指定の1つに該当する場合でも、保因者は補償範囲を制限できます。彼らは、ドルで示されている制限ではそれを行うことができません。そのため、彼らは、年間で20回しか対象外の理学療法士を受診できるとはいえ、年間で$ 2,000相当の理学療法しか受けられないとは言えません。
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