コンテンツ
- ネットワーク内プロバイダーとネットワーク外プロバイダーの比較
- なぜあなたの医者はあなたの保険会社のネットワークにいないのですか？
- ネットワーク外のプロバイダーを知る方法
- ネットワーク外のヘルスケアを使用する理由
- ネットワーク外のプロバイダーは、あなたの保険がいくらかの費用をカバーしていても、あなたに請求することができます
- ネットワーク妥当性規制
HMOやEPOなどの一部のヘルスプランは、ネットワーク外のプロバイダーに払い戻しを一切行いません（緊急事態を除く）。つまり、患者は、患者である場合、医師が請求する全額を負担することになりますあなたの保険会社のネットワークではありません。他のヘルスプランはネットワーク外のプロバイダーを対象としていますが、ポケット内のコストは、ネットワーク内のプロバイダーを利用している場合よりも高くなります。
ネットワーク内プロバイダーとネットワーク外プロバイダーの比較
ネットワーク内プロバイダーとは、保険会社との契約に署名し、保険会社の割引料金を受け入れることに同意した医師または病院です。たとえば、医者は通院に対して160ドルを請求する可能性がありますが、XYZ保険の患者が治療を受けたときに120ドルを全額の支払いとして受け入れることに同意しました（そして彼らは110ドルを全額の支払いとして受け入れることに同意した可能性があります。患者がABC保険に加入している場合）。したがって、患者が30ドルの自己負担をしている場合、保険会社は90ドルを支払い、残りの40ドルはネットワークネゴシエートされたレートを上回っているため、医師は残りの40ドルを払い戻します（これは初期の160ドルのチャージであり、40ドル削減されてネットワークネゴシエートされたレートの120ドルになります。その後、その金額は患者と保険の間で分配され、患者は30ドルの自己負担金を支払い、保険プランは残りの90ドルを支払います。
一方、ネットワーク外のプロバイダーは、保険会社と契約または合意を結んでいません（ほとんどの場合、彼らは他の保険プランとネットワーク内にあります-あなたの保険とのネットワーク）。したがって、彼らが160ドルを請求する場合、彼らは160ドル全体を収集することを期待します。保険プランにネットワーク外の補償が含まれている場合、保険プランが請求書の一部を支払う可能性があります。しかし、あなたはあなたの保険でカバーされないもののためにあなたのためにオンフックになります-あなたの計画がネットワーク内のケアだけをカバーするならば、それは全額になります。
なぜあなたの医者はあなたの保険会社のネットワークにいないのですか？
あなたの医者はあなたの保険会社の交渉された率が適切であると考えないかもしれません-これは保険会社が特定のネットワークに参加しないことを選ぶ一般的な理由です。
しかし、場合によっては、保険会社はプロバイダーとの交渉のためのより強力な基盤を持つように、ネットワークを比較的小さく保つことを好みます。それが事実である場合、あなたの医者はネットワークに喜んで参加するかもしれませんが、保険会社はあなたの医者が提供するサービスのために利用可能なネットワークの開口部を持っていません。
ただし、多くの州では「任意のプロバイダー」の法律を導入しており、保険会社がネットワークの要件を満たす意思と能力を備えている限り、保険会社がプロバイダーをネットワークからブロックすることを防止しています。州は、州が規制するヘルスプランに「任意のプロバイダー」ルールを課すことができますが、自己保険プラン（通常、非常に大規模な保険会社が使用します）は、州の規制ではなく連邦規制の対象となるため、「任意のプロバイダー」 「ルールはそれらのプランには適用されません。
ネットワーク外のプロバイダーを知る方法
健康保険会社は、ネットワーク内にいるすべての医療提供者をリストするネットワークディレクトリを維持しています。プロバイダーがリストにない場合、それらは一般的にネットワークの外にあります。ただし、プロバイダーに直接連絡して、保険プランとネットワークに接続しているかどうかを問い合わせることもお勧めします。
ここでは、特定の保険会社が州で利用できる保険の種類が異なる可能性があり、ネットワークは保険の種類によって異なる可能性があることを理解することが重要です。たとえば、保険会社の雇用主が後援する計画は、個々の市場計画よりも広範なネットワークを使用する場合があります。したがって、医師の診療所に電話して保険プランを受診しているかどうかを確認する場合は、「国歌」または「シグナ」と言っているだけでなく、医師が特定のネットワークにいる可能性があるため、より具体的にする必要があります。それらの保険会社はすべてではありません。
ネットワーク外のヘルスケアを使用する理由
最初はより多くの費用がかかる場合がありますが、ネットワーク外のプロバイダーを使用する必要がある、または推奨される場合さえある場合があります。
場合によっては選択の余地がないこともあれば、ネットワーク以外のヘルスケアプロバイダーを選択することが理にかなっていることもあります。以下は、ネットワーク内のカバレッジをアピールできる、または自動的に許可されるシナリオのリストです（状況に応じて、治療を求める前または後にネットワークアピールを送信できます。ここに例があります。ネットワークの制限によりクレームが拒否された後に送信されるネットワーク控訴状の一部）：
緊急事態： 緊急の状況では、最も近い利用可能なヘルプを探す必要があります。 Affordable Care Act（ACA）は、救急医療がネットワーク内またはネットワーク外の施設で行われるかどうかに関係なく、保険会社が救急医療をネットワーク内であるかのようにカバーすることを要求しています。ネットワークの緊急治療室と医師は引き続き残高請求書をあなたに送ることができ、残高請求はACAによって制限されていません（ただし、一部の州では制限されています）。本当に緊急ではない場合、訪問はネットワーク内処理として処理されません。代わりに、対象となるプロバイダーに行く必要があります。
専門的なケア： 計画に専門家が含まれていないまれな病気がある場合、ネットワーク外のケアが重要になる可能性があります。
プロバイダーの変更はあなたの健康を危険にさらすでしょう： 深刻な問題やサポート終了の問題の治療の最中にプロバイダーがネットワークを離れた場合、ネットワークから出てそのケアを継続することが最善の策となる可能性があります。短時間または一定回数の訪問に対して、ネットワーク内の継続的なカバレッジをアピールできます。
市外ケア： 外出先で医療が必要な場合は、ネットワークの外に出なければならない場合がありますが、一部の保険会社は非参加プロバイダーへの訪問をネットワークのように扱います。ただし、ネットワーク内のプロバイダーを利用できる場合があります。したがって、緊急でない場合は、最初に保険会社に連絡して調べることをお勧めします。
近接の問題： ACAは、保険会社が医療提供者に到達するためにメンバーが移動する必要がある距離と時間に基づいて適切な提供者ネットワークを維持することを要求しますが、適切なものに関するガイドラインは州によって異なります。農村地域であり、お住まいの地域のネットワーク内プロバイダーへの現実的なアクセスがない場合、あなたの継続的な健康は非参加医師の使用に依存する場合があります。このような場合、お住まいの地域のネットワーク外プロバイダーのカバレッジを取得するようにアピールできる場合があります。
自然災害： 洪水、広範囲にわたる火災、ハリケーン、竜巻は医療施設を破壊し、人々が健康管理を求めなければならない他の地域に避難することを強いることがあります。時には、これらの患者は州または連邦政府による緊急宣言の一部としてネットワーク内料金の対象となる場合があります。
ネットワーク外のプロバイダーは、あなたの保険がいくらかの費用をカバーしていても、あなたに請求することができます
保険会社がネットワーク外のケアをネットワーク内であるかのように扱っている場合でも、連邦法では、ネットワーク外のプロバイダーが保険会社の支払いを全額支払うことを受け入れることを要求していないことに注意することが重要です。
たとえば、あなたの保険会社が特定の手順に対して500ドルの「合理的かつ慣習的な」レートを設定していて、すでにネットワーク内の控除額に達しているとします。次に、ネットワーク外のプロバイダーが手順を実行する状況になりますが、それは上記のシナリオの1つであり、保険会社は500ドルを支払うことに同意します。しかし、ネットワーク外のプロバイダーが800ドルを請求した場合でも、他の300ドルの請求書を送ることができます。
これは残高請求と呼ばれ、プロバイダーがヘルスプランのネットワークに参加していない場合は、通常は合法です。
多くの州が、患者が救急医療を求めていたり、ネットワーク内の医療施設に行っていたり、施設の一部のプロバイダーがネットワーク内にいないことを知らなかったりしたシナリオでこの問題に取り組んできました。これは、放射線科医などの患者とまったくやり取りしないプロバイダーや、主に麻酔科医や助手外科医など、実行されているサービスに気付いていないときに患者とやり取りする可能性のあるプロバイダーで発生する可能性があります。
これらのシナリオで患者を保護するために非常に包括的な改革を課している国もあれば、より控えめな保護を課している国もあります。そして、他の州はこの問題について何の措置も講じておらず、患者が気づかずに、医療提供者と保険会社の間の支払い紛争に本質的に相当するものの真っ只中に立ち往生しているままになっています。いつものように、州ベースの健康保険の規制は、雇用者が提供する健康保険に加入している大多数の人々を対象とする自己保険の健康保険プランには適用されません。
ネットワーク妥当性規制
ACAおよび関連する規制は、健康保険取引所で販売されるプランに適用されるルールを実装しています。これらの計画は、オンラインですぐに利用できる適切なネットワークと最新のネットワークディレクトリを維持するために必要です。しかし、2017年、トランプ政権はネットワークの妥当性の判断を州に委ね始め、ネットワークの妥当性基準の実施が弱体化しました。そして、ACA準拠の計画が最初に利用可能になってからの数年間、ネットワークは、医療費。したがって、個々の市場でカバレッジを購入する人にとって、ネットワークは一般に以前よりも小さいため、登録者は、引き続き見たい医師がいるかどうか、検討しているプランのネットワークを再確認する必要があります。 。
小グループおよび大グループの市場では、州はまた、ネットワークが適切であることを確認するために計画提出をレビューする能力を持っています。しかし、特に大規模なグループ市場では、保険会社と協力して従業員に提供する計画に適切なプロバイダーネットワークがあることを確認する際に、雇用主はかなりの力を発揮する傾向があります。