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UB-04の統一請求フォームは、あらゆる医療機関が医療請求とメンタルヘルス請求の請求に使用できる標準の請求フォームです。白の普通紙に赤インクで印刷されています。 Centers for Medicare and Medicaid（CMS）によって開発されましたが、このフォームはすべての保険会社が使用する標準のフォームになっています。National Uniform Billing CommitteeとAmerican Hospital Associationは、公式のUB-04電子データセットの仕様を設計および変更します。彼らはUB-04マニュアルを発行しています。
UB-04を使用して請求を請求できるのは誰ですか？
すべての機関プロバイダーは、医療請求の請求にUB-04を使用できます。これも：
- 地域精神保健センター
- 総合外来リハビリ施設
- クリティカルアクセス病院
- 末期腎疾患施設
- 連邦認定の保健センター
- 組織適合性研究所
- 在宅医療機関
- ホスピス
- 病院
- インドの医療サービス施設
- 臓器調達機関
- 外来理学療法サービス
- 作業療法サービス
- 音声病理学サービス
- 宗教的な非医療ヘルスケア機関
- 農村保健クリニック
- 熟練介護施設
UB-04を準備するためのヒント
フォームに正確かつ完全に記入するには、必ず次のことを行ってください。
- 必要なデータを決定するために各保険支払人に確認してください。
- すべてのデータが正しいフィールドに正しく正確に入力されていることを確認してください。
- 保険証に記載されているとおりに、患者名を含む保険情報を正確に入力してください。
- 必要に応じて、修飾子を使用して正しい診断コード（ICD-10）および手順コード（CPT / HCPCS）を使用します。
- サービス施設の場所フィールドには物理アドレスのみを使用してください。
- 示された場所には、National Provider Identifier（NPI）情報を含めます。
詳細な手順については、www.cms.govまたはwww.nubc.orgをご覧ください。
UB-04のフィールド
UB-04には81のフィールドまたは行があります。それらはフォームロケーターまたは「FL」と呼ばれます。各フォームロケーターには固有の目的があります。
- フォームロケーター1：課金プロバイダー名、住所、市、州、郵便番号、電話、ファックス、国コード
- フォームロケーター2：フィールドと異なる場合は、請求プロバイダーの支払い先の名前、住所、市、州、郵便番号、ID
- フォームロケーター3：施設の患者管理番号と医療記録番号
- フォームロケーター4：請求書のタイプ（TOB）。 National Uniform Billing Committeeガイドラインによると、これはゼロで始まる4桁のコードです。
- フォームロケーター5：施設の連邦税番号
- フォームロケーター6：MMDDYY（月、日、年）形式の、クレームでカバーされるサービスの開始日から終了日までのステートメント。
- フォームロケーター7: 使用されていません
- フォームロケーター8：姓、名、MI形式の患者名
- フォームロケーター9：患者の住所、市、州、郵便番号、国コード
- フォームロケーター10：MMDDCCYY（月、日、世紀、年）形式の患者の生年月日
- フォームロケーター11：患者の性別（M、F、またはU）
- フォームロケーター12：MMDDCCYY形式の入学日
- フォームロケーター13：2桁のコードを使用した入場時間。00は真夜中、23は午後11時。
- フォームロケーター14：訪問のタイプ：1は緊急、2は緊急、3は選択的、4は新生児、5はトラウマ、9は情報なし。
- フォームロケーター15：原点（入場元）
- フォームロケーター16：13行目と同じ形式で時間を放電します。
- フォームロケーター17：NUBCマニュアルの2桁のコードを使用した放電ステータス。
- フォームロケーター18-28：NUBCマニュアルの2桁のコードを使用した条件コード。最大11回出現します。
- フォームロケーター29：2桁の状態コードを使用した事故の状態（該当する場合）
- フォームロケーター30: 使用されていません
- フォームロケーター31-34：コードのNUBCマニュアルを使用したオカレンスコードと日付
- フォームロケーター35-36：オカレンススパンコードとMMDDYY形式の日付
- フォームロケーター37: 使用されていません
- フォームロケーター38：責任者の名前と住所
- フォームロケーター39-41：NUBCマニュアルの特別な状況での値コードと金額
- フォームロケーター42：NUBCマニュアルの収益コード
- フォームロケーター43：収益コードの説明、治験薬免除（IDE）番号、またはメディケイド薬物リベートNDC（国家薬物コード）
- フォームロケーター44：HCPCS（Healthcare Common Procedure Coding System）、宿泊料金、HIPPS（健康保険予定支払システム）のレートコード
- フォームロケーター45：運行日
- フォームロケーター46：サービスユニット
- フォームロケーター47： 総料金
- フォームロケーター48：対象外の料金
- フォームロケーター49：Page_of_および作成日
- フォームロケーター50：支払者の識別（a）1次、（b）2次、および（c）3次
- フォームロケーター51：ヘルスプランID（a）プライマリ、（b）セカンダリ、および（c）ターシャリ
- フォームロケーター52：情報の公開（a）1次、（b）2次、および（c）3次
- フォームロケーター53：給付の割り当て（a）一次、（b）二次、および（c）三次
- フォームロケーター54：以前の支払い（a）1次、（b）2次、および（c）3次
- フォームロケーター55：（a）一次、（b）二次、および（c）三次の支払い予定額
- フォームロケーター56：課金プロバイダーの全国プロバイダーID（NPI）
- フォームロケーター57：その他のプロバイダーID（a）1次、（b）2次、および（c）3次
- フォームロケーター58：被保険者の名前（a）プライマリ、（b）セカンダリ、および（c）ターシャリ
- フォームロケーター59：患者の関係（a）一次、（b）二次、および（c）三次
- フォームロケーター60：被保険者の一意のID（a）プライマリ、（b）セカンダリ、および（c）ターシャリ
- フォームロケーター61：保険グループ名（a）1次、（b）2次、および（c）3次
- フォームロケーター62：保険グループ番号（a）1次、（b）2次、および（c）3次
- フォームロケーター63：治療承認コード（a）1次、（b）2次、および（c）3次
- フォームロケーター64：内部管理番号とも呼ばれる文書管理番号（a）1次、（b）2次、および（c）3次
- フォームロケーター65：被保険者の雇用者名（a）一次、（b）二次、および（c）三次
- フォームロケーター66：診断コード（ICD）
- フォームロケーター67：原則診断コード、その他の診断、および現在の入院（POA）インジケーター
- フォームロケーター68:使用されていません
- フォームロケーター69：診断コードの許可
- フォームロケーター70：訪問コードの患者理由
- フォームロケーター71：見込み支払いシステム（PPS）コード
- フォームロケーター72：傷害コードの外部原因コードとPOAインジケーター
- フォームロケーター73: 使用されていません
- フォームロケーター74：その他の手続きコードと日付
- フォームロケーター75: 使用されていません
- フォームロケーター76：参加プロバイダーNPI、ID、修飾子、姓名
- フォームロケーター77：手術医のNPI、ID、修飾子、姓名
- フォームロケーター78：その他のプロバイダーのNPI、ID、修飾子、姓名
- フォームロケーター79：その他のプロバイダーのNPI、ID、修飾子、姓名
- フォームロケーター80： 備考
- フォームロケーター81：分類コードと修飾子
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