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事前承認は、医師が医療提供者から承認を得ることの要件です 前 あなたのために、または特定の操作を行うために特定の薬を処方する。この事前承認がなければ、あなたの健康保険プロバイダーはあなたの薬や手術の代金を払わず、代わりにあなたに請求書を残すかもしれません。健康保険会社が事前承認を必要とする理由
健康保険プロバイダーが事前承認を必要とする理由はいくつかあります。あなたの健康保険会社は、医療費を抑える方法として事前承認要件を使用しています。次のことを確認したい：
- あなたが要求しているサービスや薬は本当に医学的に必要です。
- サービスまたは医薬品は、対処している医学的問題に関する最新の推奨事項に従います。
- 薬はあなたの状態に利用できる最も経済的な治療オプションです。たとえば、薬物C（安価）と薬物E（高価）はどちらもあなたの状態を治療します。医師がドラッグEを処方している場合、ヘルスプランでは、ドラッグCがうまく機能しない理由を知りたいと思うかもしれません。ドラッグEの方が良いオプションであることを示すことができる場合は、事前承認されている可能性があります。安価なドラッグCよりもドラッグEが選ばれた医学的理由がない場合、あなたの健康計画はドラッグEの承認を拒否する可能性があります。
- サービスは複製されていません。複数の専門家があなたのケアに関与しているとき、これは問題です。たとえば、あなたの肺の医師が胸部CTスキャンを注文するかもしれませんが、ちょうど2週間前に、がんの医師から注文された胸部CTがあったことに気づきません。この場合、保険会社は2週間前に行ったスキャンを肺の医師が見て、追加のスキャンが必要であると確信するまで、2回目のスキャンを事前承認しません。
- 継続的または定期的なサービスが実際にあなたを助けています。たとえば、3か月間理学療法を受けていて、さらに3か月の承認をリクエストしている場合、理学療法は実際に役立っていますか？ゆっくりと測定可能な進歩をしている場合、追加の3か月は事前承認される可能性があります。まったく進展が見られない場合、またはPTが実際に気分を悪くしている場合、医師がさらに3か月間考えている理由をよりよく理解するように医師と話し合うまで、ヘルスプランはその後のPTセッションを承認しない可能性があります。 PTがお手伝いします。
実際には、事前承認の要件は、ヘルスケアを合理化する方法の1つです。あなたの健康計画は、高価な薬やサービスへの有料アクセスを配給し、これらの薬やサービスを手に入れる人だけがその薬やサービスが適切な人であることを確認しています。このアイデアは、ヘルスケアが各患者にとって費用効果が高く、安全で、必要で、適切であることを保証することです。
しかし、事前の認可要件も論議を呼んでいます。それらはしばしば治療の遅延につながり、患者と彼らが必要とするケアの間の障害となる可能性があるからです。特に、広範囲にわたる治療や高額の薬物治療を必要とする進行中の複雑な状態の患者の場合、継続的な事前承認要件は患者の進行を妨げ、医師とそのスタッフに追加の管理負担をかける可能性があります。
ACA（オバマケア）と事前承認
2010年に法律に署名された「手頃な価格のケア法」では、保険会社はほとんどの場合、費用を管理し、患者が確実に効果的な治療を受けられるようにするために、事前承認を引き続き使用できます。
しかし、それは祖父ではない健康計画がOB-GYNを見るのに事前の承認を要求することを禁止し、患者が自分のプライマリケア医（小児科医またはOB-GYNを含む）を選ぶことを可能にします。また、医療計画では、ネットワーク外の病院での緊急医療のために事前承認を要求することも禁止されています。
ACAはまた、祖父以外の医療プランの登録者に、内部および外部の異議申し立てプロセスへのアクセスを許可します。保険会社は、緊急ではない事前承認リクエストに対応するために15日（または州の裁量で）以下の期限があります。保険会社が要求を拒否した場合、患者（通常は医師と協力して）は上訴を提出でき、保険会社は上訴に対処するために30日の猶予があります。
多くの州はまた、保険会社が事前の承認審査を完了する必要がある期間を制限する独自の法律を課しています。また、一部の州では、薬物の事前承認要件が電子化されており、プロセスをより高速かつ効率的にすることを目的としています。しかし、州の健康保険規制は自己保険の雇用主提供の計画には適用されません。ERISAの下で連邦レベルで規制されているからです。
さらに、2008年の精神保健パリティおよび依存症平等法は、医療プランが医療/外科的利益の要件と比較して、事前承認要件をメンタルヘルスケアに過度に適用することを禁止しています。