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患者を評価し、診断を下し、標準的なケアに従ってその人を治療するために必要なスキルを医師に教えるには、何年もの教育と訓練が必要です。 2015年には、保険プランが医療費を支払うかどうかに影響を与える新しい複雑なレイヤーが追加されました-診断コードの変更。医療費請求の仕組み
あなたは医療費請求の複雑さを理解するためのコースを取ることができますが、あなたが本当に知る必要があるのは個人レベルであなたに影響を与える請求の側面です。
簡単に言うと、医師があなたを評価し、あなたの状態に一致する診断コードを選び、あなたの訪問の複雑さに基づいて請求コードを選択します。注文したテストは、診断コードにもリンクする必要があります。この情報は、メディケアを含む保険会社に送信されるため、医師の診療報酬が支払われます。
医師が正しい診断コードを選択しない場合、保険プランが受けたケアに対して支払いをしない可能性があります。これにより、テストまたは訪問の自己負担金または共同保険金だけでなく、全額を支払うことになります。
ICD-9からICD-10コードへの変更
国際疾病分類は診断のツールボックスであり、疾病と死亡率を追跡するために世界中で使用されています。診断コードを標準化すると、健康への取り組みを追跡し、健康の傾向を監視し、健康の脅威に対応する機能も向上します。
ただし、米国は最新のコードの採用に時間がかかり、2015年10月までICD-9からICD-10に移行しませんでした。
想像以上に多くの診断コードがあります。 2015年10月に医療提供者が選択する必要のある可能性のあるコードの数は指数的に増加しました。ICD-9の17,000コードと比較して、2015バージョンのICD-10では155,000を超えるコードが利用可能です。
2018年には、363個の新しいコード、142個の非アクティブ化されたコード、および226個の改訂されたコードがあります。
この特異性の増加により、医師が保険の支払いに必要なコードを見つけるのが困難になりました。調査によると、ICD-10コーディングはしばしば不正確であることが示されています。請求エラーが増えると、公平な分配よりも多く支払う可能性があります。
適切なコードの選択
ICD-10の複雑さについて理解するには、一般的な上気道の苦情を見てください。アレルギー性鼻炎（アレルギーの鼻水）には、少なくとも6つの異なるコード（肺炎20コード、喘息15コード、インフルエンザ5コード、副鼻腔炎21コード、喉の痛み7コード）があります。それらは簡単なものです。
高血圧症のような複雑な状態は、診断に多くの層があり、その状態が心臓病、腎臓病、妊娠などにどのように関連しているかを示します。糖尿病にはさらに多くのコードがあります。ヨットの落下物にぶつかるコードも3つあります！メディケアおよびメディケイドセンター（CMS）のWebサイトで自分を楽しませてコードを検索できます。
例： メディケアは、特定のICD-10コードが使用されている場合、骨粗しょう症の骨密度スクリーニングに対してのみ支払います。 M85.81x-M85.89xの償還、骨疾患の場所（足首、足、前腕、手、下腿、肩、大腿、上腕、または複数の部位）および側性（左または右）を指定するコード、すなわち、M85.822、「骨密度および骨構造の他の特定の障害、左上腕」。
骨密度スクリーニングをカバーする他の多くのコードがあるので、これは単純化しすぎです。ただし、1桁の数字で、だれがあなたのケア、あなた、またはあなたの保険会社に支払うかを決定するのは簡単です。
あなたのケースをアピール
2015年にICD-10に移行した後、Centers for Medicare and Medicaid Services（CMS）は請求目的で1年間の猶予期間を許可しました。簡単に言うと、CMSは医師に12か月の寛大さを与えました。医師が疾患の正しいカテゴリにコード化している限り、たとえそれが好ましいコードでなかったとしても、それらはCMSによって罰せられることはなく、あなたのケアはカバーされるべきです。それはもはやそうではありません。
いつでも支払う必要がないと思われる請求書を受け取った場合は、医師の診療所に連絡してください。誤ったICD-10コードを使用した可能性があります。医師は、診断コードを、必要な保険を提供するものに変更できる場合があります。
ベリーウェルからの一言
医師は医療費請求よりも医療に精通しています。 155,000を超えるICD-10コードを利用できるため、医師が間違ったコードを選択する可能性があります。コーディングエラーのためにメディケアがサービスの支払いを拒否した場合、あなたはポケットから支払うことになります。あなたの権利を知っています。請求に不一致がある場合は、医療機関の請求オフィスに連絡してください。
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