コンテンツ
医療詐欺に関する法律は、患者の経済的虐待を防ぐために存在しています。特に、シュタルク法は、医師が彼らのケアに不利益をもたらすほど豊かにする自己紹介を禁止するために導入されました。シュタルク法は睡眠医学の実践にどのように影響しますか？メディケアやメディケイドなどの連邦医療プログラムの対象となる患者で、規制が睡眠時無呼吸の診断テストと治療の提供をどのように制限しているかをご覧ください。詐欺を防止する法律が存在します
医療提供者の手元にある患者の虐待や不正を防止するために、米国内の連邦政府および州政府は特定の法律を採用しています。連邦虚偽請求法として知られる最も初期の1つは、南北戦争の時代にさかのぼります。キックバック防止規則は、医療サービスの紹介のために金銭またはその他の価値のあるアイテムを支払ったり受け取ったりすることを禁止するために存在します。 1989年以来、シュタルク法は医師からの自己紹介も制限しており、この法令は睡眠時無呼吸の治療に影響を与える可能性があります。
シュタルク法とは？
最も簡単に言えば、シュタルク法は、医師が患者（またはその家族）が所有権またはその他の金銭的利益を有する団体を患者に紹介することを禁止しています。これは、スターク自己参照法と呼ばれることもあります。
この制限は指定医療サービスに影響しますが、これらのサービスがメディケア、メディケイド、またはTricare（武装サービス担当者が使用）などの別の連邦医療プログラムによって払い戻される場合のみです。
これは連邦の規制であり、多くの州が政府が資金提供する健康保険プログラムを通じて製品またはサービスの償還に影響を与える同様の法律を作成しています。一部の州では、例外が適用されない補償措置がある場合、医師が所有する事業体への私費患者の自己紹介でも違法となる場合があります。
これらの規制は、開始以来数回更新されています。2008年に、メディケアおよびメディケイドサービスセンター（CMS）は、持続的気道陽圧療法（CPAP）療法および口腔器具の発行を含む、睡眠時無呼吸のテストとその治療の共同提供に影響を与える声明を発表しました。
この更新により、睡眠テストプロバイダーとCPAPサプライヤー間の提携が制限されました。 CMSは、医学的に必要以上に頻繁に検査し、償還された治療を支持する偏見で検査結果を解釈するインセンティブが存在する場合、検査結果に自己利益の可能性があると考えています。したがって、個人または企業は、連邦医療プログラムの対象となる患者に対して両方のサービスを実行することはできません。
この変更の結果、CMSは2008年に虐待の可能性を削減するために特別な支払い禁止を採用しました。メディケアは、サプライヤーが睡眠テストのプロバイダーと提携している場合、CPAPの耐久性のある医療機器（DME）サプライヤーに支払うことができません。睡眠時無呼吸の診断がなされた。この提携は、補償または所有権の取り決めを持つ当事者間の関係を指します。したがって、誰かがあなたに睡眠時無呼吸の検査をしてからCPAPデバイスを販売し、メディケアに支払うことはできません。ただし、他のルールと同様に、いくつかの例外があります。
対象機器、すべてのテストではありません
まず、この特別な支払いの禁止は、家庭用睡眠時無呼吸検査にのみ適用されることに注意してください。患者が検査センターで一晩の研究として行われる診断ポリソムノグラムを受ける場合、たとえ財政的提携が存在していても、制限は適用されません。ほとんどの場合、スターク法の最大の影響は、睡眠時無呼吸の治療のためのCPAP機器と口腔器具の提供にあります。
米国食品医薬品局の規則に基づき、CPAPは処方された医療機器であり、耐久性のある医療機器のアイテムとして分類されます。これらの特定の指定は、州法規制および保険償還の目的にとって重要です。
スターク法の禁止の対象となる機器には、次のものが含まれます。
- CPAPおよびバイレベルデバイス
- マスク
- チューブ
- 加湿器
- 水室
- フィルター
- 口腔器具
- 酸素療法
医師、歯科医、その他の医療提供者は、DMEサプライヤー（またはその家族）が投資または補償の利息を持っている場合（サプライヤーが政府のヘルスケアプログラムからアイテムの支払いを要求した場合）、DMEサプライヤーに患者を紹介することはできません。実際には、医師はこの状況で診療所内の患者にCPAPを提供することはできません。
事件を通じてスタークの法則を理解する
シュタルク法が睡眠時無呼吸の治療の提供にどのように影響するかについて、いくつかの例を考えてみましょう。
- 起業家は、睡眠時無呼吸が一般的な状態であり、CPAP機器の償還が利益を生む可能性のあるビジネスベンチャーをもたらすことを認識しています。彼女は、家庭用睡眠時無呼吸検査機器を送る会社を作ることにしました。検査が陽性である場合、理事会認定の睡眠医師によって解釈されると、彼女は処方されたCPAPまたは口腔器具を患者に直接販売します。残念ながら、シュタルク法は、連邦政府のヘルスケアプログラムに参加した患者の払い戻しを禁止しています。これらの患者は除外する必要があります。
- 嫌なキャラクターがシュタルクの法則を回避するための計画を考案しようとします。彼は患者を検査しますが、メディケアの患者には、CPAPは保険の対象外であることを伝えます。彼は、彼らが別の独立したDMEサプライヤーに行っていた場合、補償があったとしても、機器をポケットから支払うことを彼らに要求します。患者は彼らが別の医療提供者に去るときに追いつき、彼に対する法的措置につながる苦情を提出します。
例外と罰則
シュタルク法がすべての保険に適用されるわけではないことを認識することが重要です。具体的には、民間の保険会社や自己支払いに適用されます。
関係のない条項にはリソースが存在しない可能性があるため、農村部のプロバイダーには例外がある場合もあります。医師は、アクセスできないことで患者を罰するのではなく、同じオフィス内の自分の患者にCPAPを提供できる場合があります。
プロバイダーがシュタルク法に違反した場合、さまざまな罰則が適用されます。支払いは拒否される場合があり、払い戻しは、法令に違反して収集された金額で注文される場合があります。さらに、禁止されているサービスの請求ごとに最大15,000ドルの民事罰が課される場合があります。医師が回避策を講じて法律を回避しようとした場合、そのようなスキームごとに民事罰金が100,000ドルに跳ね上がります。
ベリーウェルからの一言
これらの法律は、脆弱な集団の経済的利益を得る悪質なタイプから患者を保護するために存在します。ほとんどのプロバイダーは、患者に最善のサービスを提供するために、迅速な見返りを払い、倫理的な行動を取ることに積極的ではありません。残念ながら、これらの法的規制は、患者を第一に考えない人を罰するために必要になる場合があります。法律にさらに変更がある可能性がありますが、あなたが利用されたと思われる場合は、（800）447-8477に電話して、米国保健社会福祉省の検査総局に連絡してください。