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これらの一般的な事柄が健康保険の対象外であることに気付かないかもしれません。あなたがあなたの健康保険が支払うつもりであると思った大きな医療費を払わなければならないことを発見することは厄介な驚きであるかもしれません。注意すべき点は次のとおりです。法律を破る
あなたの健康保険はあなたが違法なことをするのに苦労した医療費を払わないかもしれません。違法行為の除外として知られている、あなたの健康保険がそれを持っている場合、それはあなたが違法行為への参加によって引き起こされた医療費の補償を受けられないことを意味します。
家族のピクニックでグリルに火をつけたとき、緊急治療室の請求書を$ 2,000で払いますかおそらくカバーされています。
フリーベースのコカインに火をつけた後、クリティカルケアバーンユニットから200,000ドルのチャージをかけますか？あなたの健康保険に違法行為の除外がある場合、その法案はあなたに来ます。
一部の州では違法行為の除外が制限されており、多くの州では、薬物やアルコールの影響下にある被保険者に基づいて保険会社が補償範囲の除外を実施することを禁止しています。保険会社が保険会社であるかどうかについては、州の保険部門に確認してください。違法行為を含む状況では報道を拒否することが許可されています。
違法行為の除外は、一般的に、違法行為（たとえば、飲酒運転）の委託により意図せずに生じた主張に適用されます。しかし、医療用マリファナは、その合法性の泥沼のために処方箋自体がカバーされない状況の例です。医療用マリファナは、2020年の時点で米国の多くで合法ですが、連邦法では依然として技術的に違法です。そのため、たとえ医師によって処方され、州で合法であっても、健康保険の対象にはなりません。
旅行予防接種
エキゾチックな外国での休暇の前に写真を撮っていますか？あなたの健康保険はあなたの旅行予防接種の費用を払わないかもしれません。祖父以外のすべての健康保険プランは、米国の予防的ケアのために日常的に推奨されているワクチンを対象としていますが、あなたが住んでいる問題ではない熱帯病のワクチンは、おそらくあなたの健康保険プランの対象ではありません。
裏庭でガーデニングをしているので、破傷風のショットが必要ですか？法案はおそらくあなたの健康保険でカバーされています。
アマゾン川を下ってラフティングに行くことができるように黄熱ワクチンが必要ですか？自分で支払う準備をしてください。
事前承認は健康保険による支払いを保証しません
高価なMRI、CTスキャン、または手順について、健康保険会社から事前の承認を得ることは、保険会社が法案を履行することに同意したことを意味しますか？もう一度考えてみて。
多くの健康保険会社は、費用のかかる検査や処置を行う前に事前承認を必要とします。ただし、承認済みの事前承認は、承認済みのクレームとは異なります。これは、Cignaからの事前の承認条項の例です。
「事前承認は、サービスが保証されていることを保証するものではありません。事前承認は、医療の必要性を判断するものであり、請求の支払いを保証するものではありません。請求の償還は、資格、参加状況、およびベネフィットを含むさまざまな要因の影響を受ける可能性があります。サービスが提供される時間。」
すべての保険会社は、通常、メリットと補償範囲の要約にある種の類似した言葉を持っています。ほとんどの場合、事前承認されたサービスはあなたの健康保険でカバーされることになりますが、あなたはあなたの計画の条件の下で必要なすべての費用分担を支払う必要があります。ただし、事前の承認は補償範囲を保証するものではないことを理解することが重要です。保険会社に提出された後も、請求は拒否される可能性があります。
不正確な入院状況：観察状況と入院状況
あなたが入院患者として認められたが、あなたの保険会社があなたが観察状態にあったはずであるとあなたが思っているならば、あなたの健康保険はあなたの入院の支払いをしないかもしれません。
入院すると、入院または観察というステータスが割り当てられます。
観察患者は技術的には外来患者ですが、入院患者と同じように病室に一晩またはそれ以上滞在します。一般に、医師が少なくとも深夜2時までに入院することを期待している場合、その滞在は入院と見なされます。しかし、要求しない限り、割り当てられているステータスはわかりません。
入場ステータスは財布にとって非常に重要です。保険会社またはメディケアが実際に入院状態に入院したときに観察状態にあるべきであると判断した場合、保険会社は病院の請求書の支払いを拒否することができます。
反対に、入院中に観察状態に置かれた場合、あなたは入院時よりも法案のより多くの分担を負うことになるかもしれません。これはメディケア患者にとって特に重要です。これは、入院病院のケア（メディケアパートAでカバー）には1日分の控除額があり、外来ケア（メディケアパートBでカバー）には20％の保険があり、上限はありません。自己負担費用について
一方、退院後、熟練した看護施設に滞在する必要がある場合は、熟練した看護施設に転入する前に少なくとも3日間入院していた場合にのみメディケアが補償します。観察中のように病院で過ごした時間は、熟練した看護施設のメディケアカバレッジを有効にするために必要な入院日数には含まれません。
観測ステータス、観測ガイドラインの仕組み、およびコストが高くなる理由の詳細をご覧ください。
介護施設
自分の介護ができなくなったとき、あなたの健康保険またはメディケアが老人ホーム介護の費用を払うと思いますか？もう一度考えてみて。
メディケアも民間の健康保険会社も長期ケアの費用を負担しません。介護保険に加入していないか、メディケイドの対象となる資格がない場合は、ご自身で特別養護老人ホーム、介護施設、または在宅療養費を支払う必要があります（大半の老人ホーム居住者はメディケイドの資格を得ています）人が彼らの資産のほとんどすべてを使い果たしたら、それは監護ケアの費用を払います）。
これは、メディケアと健康保険会社が特別養護老人ホームでの滞在に対して支払いをしないことを意味しません。実際、メディケアは、特別養護老人ホームで短期間の熟練したリハビリサービスを支払う場合があります（熟練した看護施設に転院する前に、入院患者として病院で少なくとも3日間過ごしたと仮定します）。しかし、それは長期の保管サービスにお金を払うことはありません。
ここでの鍵は なぜ 特別養護老人ホームが必要です。特別養護老人ホームケアの目的がリハビリテーションである場合、つまり、スキルを取り戻そうとしている場合、回復できる可能性が十分にある場合、健康保険会社が短期間に特別養護老人ホームに支払う可能性があります。たとえば、消耗性脳卒中の後、集中的な理学療法、作業療法、言語療法を受けながら、特別養護老人ホームでの滞在を許可され、座った姿勢から立ち上がる方法、自分で食事をする方法、歯を磨く方法を再学習できます。
特別養護老人ホームステイの目的が純粋に管理的ケア（つまり、失われたスキルを取り戻して自宅に戻るための努力ではなく、日常生活の活動を支援すること）である場合、特別養護老人ホームは健康保険の対象ではありません。
2つの注目すべき例外があります。低所得者向けの州ベースの政府保険プログラムであるメディケイドは、低所得者向けの長期療養所を対象としており、自分で介護するための資産がありません。また、多くのホスピスプログラムは、特別養護老人ホームのオプションを提供しています。または入院ホスピスセンターケア。ただし、ホスピスサービスは平均余命が6か月未満の末期症状のある人を対象としているため、資格を得れば、この特典を長期間必要とすることはほとんどありません。
手頃な価格のケア法には、CLASS法（コミュニティ生活支援サービスおよびサポートプログラム）と呼ばれる規定が含まれており、これにより、長期ケアの費用の一部を賄うための特典を提供する公共プログラムに人々が登録できました。ただし、ACAが制定されてから1年半後の2011年秋までに、連邦政府はCLASS法を廃止し、長期的な財政的可能性がないと懸念していました。
当分の間、人々は本質的に、長期介護保障のための3つのオプションを持っています：彼らはすべての資産を使い果たすことができ、その時点で彼らはメディケイド保障の資格を得る可能性があります、または彼らは民間の長期介護政策を購入できます、または彼らは個人的な資金に頼って、潜在的な介護費用をカバーすることができます。ただし、（メディケイド以外の）健康保険に頼ることはできません。