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紹介とは、個々のヘルスプランメンバー（主にヘルスメンテナンス組織（HMO）またはポイントオブサービス（POS）プランを持つもの）が特別な種類の事前承認であり、選択したプライマリケア医（PCP）から専門医に相談するか、同じネットワーク内の別の医師。一部の計画では、紹介状を医師から直接書面で提出する必要がありますが、他の計画では、主治医からの電話を受け付けます。
スペシャリストの診察に関してすべてが正しいことを確認するために、あなたは積極的に行動し、保険会社が紹介を受けたことを確認する必要があります 前 あなたはあなたの専門家との約束をします。その後、専門医への訪問があなたの医療計画の下でカバーされることがわかります。
一般的に必要な紹介：HMOおよびPOSプラン
健康維持組織は、プライマリケア医を選択することを個人に要求します。かかりつけの医師は、その後、その個人のすべての健康管理を管理する責任があります。プライマリケア医は、治療コース、専門医の診察、投薬などに関する推奨事項を作成する責任があります。主治医はまた、ネットワーク内の他の必要なサービスや専門家の訪問のための紹介を提供します。これらの紹介により、ヘルスプランのネットワーク内の別の医師または専門医に行くことができます。
あなたの主治医からの紹介がない場合、あなたのHMOはサービスをまったくカバーしないでしょう。しかし、一部の最近のHMOはこれらの規則を緩和し、現在、メンバーは、主治医からの紹介なしに計画のネットワーク内の専門家を訪問することができます。したがって、計画の特定の要件を確認する必要があります。紹介が必要かどうかに関係なく、HMOは通常、プランのネットワーク内にいるプロバイダーからすべてのケアを受けるようメンバーに要求します。ネットワーク外のケアは緊急事態でのみカバーされます。
HMOは、保険会社がコストを管理しようと努めているため、過去数年にわたって個々の健康保険市場ではるかに一般的になっています。一部の州の健康保険取引所では、PPOオプションを利用できなくなりました。
ポイントオブサービスプランでは、専門家に相談するためにPCPからの紹介も必要です。ただし、HMOとは異なり、POS（ポイントオブサービスオプション）は、PCPからの紹介がある場合（HMOを使用しても、紹介はまだプランのネットワークに参加するスペシャリスト）
紹介は不要：PPOおよびEPO
紹介は、優先プロバイダー組織（PPO）または専属プロバイダー組織（EPO）には必要ありません。 PPOは、「優先」プロバイダーの幅広いネットワークと契約している医療プランです。ネットワークの外でケアやサービスを選択することもできます。 EPOにはプロバイダーのネットワークもありますが、緊急の場合を除き、通常はネットワーク外のケアは対象外です。
健康維持組織とは異なり、PPOまたはEPOでは、かかりつけの医師を選択する必要はなく、ネットワーク内の他のプロバイダーを参照するために紹介を必要としません。この柔軟性のため、PPOプランはHMOプランよりも高価になりがちで、他の点では同等のメリットがあります。実際、PPOは依然として最も一般的なタイプの雇用主提供のプランですが、保険会社が提供するのに費用がかかるため、個々の市場では以前ほど一般的ではありません。
支払い
指定ネットワーク内のサービスの保険金支払いは、プランのタイプによって異なります。
ネットワーク内
HMO、EPO、POS、またはPPOのいずれであるかに関係なく、ネットワーク内サービスについては、自己負担分と控除額、およびプランでそれが使用されている場合は共同保険について責任を負います。 HMO、POS、およびEPOプランは、PPOプランと比較して控除額と自己負担金が低くなる傾向がありますが、これは一般的に個々の市場で購入されたプランには当てはまりません（つまり、雇用主が提供するPPOはコストが高くなる傾向があります-他のタイプの雇用主提供の補償範囲よりも共有しますが、独自のヘルスプランを購入している場合、お住まいの地域で利用可能なHMOとEPOのみが見つかり、コスト配分が非常に高い場合があります）。
ネットワーク外
HMOとEPO：緊急でない限り、通常、ネットワーク外のサービスは対象外です。
PPOとPOS：通常、ネットワーク外のケアが補償されますが、プロバイダーは保険会社との契約に署名していないため、保険会社がカバーできない部分については、プロバイダーが自由に請求額を調整できます（およびPOSを使用する場合、ネットワーク外の扱いに対する保険を適用するには、PCPからの紹介が必要です）。ケアのためにネットワークの外に行くことを選択した場合、通常は最初にプロバイダーに支払い、その後PPOから払い戻しを受ける必要があります。ほとんどのPPOプランは、年間の控除額が高く、ネットワーク外のケアのポケット額の上限が高くなっています。また、一部のPPOプランでは、ネットワークの外に出た場合に発生するポケットの費用に制限がありません。