コンテンツ
- ACAの前の保険会社のMLRは何でしたか？
- MLRルールはどのように適用されますか？
- リベートを受け取るのは誰ですか？
- リベートはどのくらいですか？
- CMSは保険会社が2020年の初めにMLRリベートを送信することを許可しています
- 民主党のヘルスケア改革案はMLR規則をどのように変更するでしょうか？
ACAの前に、保険会社は独自のガイドラインを設定できました。州の保険委員会は保険会社が提案した保険料の正当化をレビューし、州は独自の最低基準を設定することができましたが、レビュープロセスは常に堅牢であるとは限りませんでした。また、保険会社の管理費が特に高ければ、規制当局や消費者に頼る手段はあまりありませんでした。
しかし、ACAは、保険会社が管理費に費やすことができる保険料の最大パーセンテージを指定する医療損失率（MLR）要件を課しました。保険会社がその制限を超える場合、リベートをメンバーに送信する必要があります。
大規模なグループ市場では、保険会社はプレミアムの少なくとも85％を医療費とヘルスケア品質の改善に費やさなければなりません。個人および小グループ市場では、しきい値は80％です。したがって、保険会社は保険金収入の最大15％または20％を管理コストに費やすことができます（プランが大規模グループ市場で販売されているか、個人および小規模グループ市場で販売されているかによって異なります。85％の最小医療損害率要件に注意してください）はメディケアアドバンテージ市場にも適用されますが、施行規則はこれらのプランでは異なります）、保険会社が徴収する残りのプレミアムドルは、医療請求や患者のヘルスケアの質を改善するために費やされなければなりません。 [MLRの実装の初期の段階では、一部の州では連邦政府の許可を得て、それほど厳しくないMLR要件を設定しましたが、それらはすべて段階的に廃止されました。州には、より高いMLR基準を設定する自由があります。たとえば、マサチューセッツでは、個人および小グループ市場の保険会社は少なくとも88％のMLRを持つ必要があり、ニューヨークでは、少なくとも82％のMLRを持つ必要があります]
「大規模グループ」とは、一般に、従業員が50人を超える雇用主に販売される保険契約を指します。しかし、カリフォルニア、コロラド、ニューヨーク、バーモントでは、大規模なグループプランは100人を超える従業員を抱える雇用主に販売されています。
ACAの前の保険会社のMLRは何でしたか？
ACAのMLRルールは2011年に発効しました。それ以前は、保険会社のほぼ3分の2がすでにメンバーの保険料の大部分を医療請求に費やしていたのですが、それに対処するためのメカニズムはありませんでした。州が独自の規則を課すために介入したのでない限り、そうではありませんでした。
そして、それは市場ごとに大きく異なりました。政府説明責任局の分析によると、大グループ保険会社の77％と小グループ保険会社の70％は2010年に新しいMLRガイドラインを満たしていました（施行前）が、消費しているのは個々の市場保険会社の43％にすぎませんその年の医療費の保険料収入の80％。CMSデータによると、2010年に個人市場保険の対象となる人々の20％以上が、保険料収入の少なくとも30％を管理費と50％までのいくつかの極端なケース。
アメリカ人の約6％だけが個々の市場をカバーしているのに対し、ここでは49％が大規模および小規模の雇用者を含む雇用主提供の市場をカバーしていることに注意することが重要です。
保険会社が各プランの購入でより多くの生命をカバーできる場合、管理コストは常に低くなりました。そのため、MLR要件は、小規模なグループや個々の市場の保険会社よりも、大規模なグループの保険会社にとってより厳格です。
MLRルールはどのように適用されますか？
ACAのMLRルールは、祖母および祖父の計画を含む、個人、小グループ、および大グループの市場におけるすべての完全保険プランに適用されます。ただし、自己保険プランには適用されません（雇用者が大きいほど、従業員の補償範囲を購入するのではなく、自己保険になる可能性が高くなります。雇用者提供の補償範囲を持つすべての労働者の61％は自己保険の対象となります計画）。
毎年7月31日までに、保険会社はCMSに、前年度の該当する収益と費用のデータを報告します。保険会社は、大グループの保険料の少なくとも85％を医療と品質改善に費やし、小グループと個人市場の保険料の80％を医療と品質改善に費やした場合、MLR要件を満たしていると見なされます。
これらの目標を達成していない保険会社は、保険契約者にリベートを送信する必要があります。基本的に、保険料が高すぎる保険料を払い戻します。 MLR要件は2011年に発効し、最初のリベートチェックは2012年に送信されました。2014年以降、リベート金額は、前年のMLRだけでなく、保険会社の3年間の平均MLRに基づいています。
HHSは、MLRデータを報告しない、またはリベート要件に準拠しない保険会社に罰金を課す可能性があります。
リベートを受け取るのは誰ですか？
2019年には、900万人近くの人々がMLRのリベートを（保険会社から直接、または雇用者から渡された）獲得し、総額は13億7,000万ドルを超えました。これは多額の資金と多くの人々ですが、それでもまだ少ないです米国の人口の3％なので、ほとんどの人はMLRのリベートを受け取っていません。
しかし、2019年に送信されたMLRリベートの総量は、これまでで最大であり、前年に消費者に送信されたリベートの総量のほぼ2倍でした。 2019年のリベートの大部分は、2017年と2018年にその市場で保険料が大幅に増加した後、自分の健康保険（米国の総人口のごく一部）を購入した人に対するリベートによって促進されました。個々の市場のMLRリベート全体が大きいため、リベートは2019年にわずか370万の個人市場の登録者にのみ送られました。これは、2018年の時点で個々の市場計画に登録した合計人数の4分の1未満でした。
もちろん、ACAのMLRルールは、完全保険の雇用主提供のプランと個々の市場プランにのみ適用されます。自己保険グループプラン、または人口の大部分をカバーするメディケアとメディケイドには適用されません（ただし、メディケアアドバンテージプランとパートDプラン、およびメディケイドマネージドケアプランには個別のMLRルールがあります）。
ただし、ACAのMLR規則の対象となる医療プランの中でさえ、ほとんどは準拠しており、リベートチェックを送信する必要はありません。また、コンプライアンスは時間とともに改善しています。個々の市場の健康保険をカバーしている人々の95％は、2016年にMLR要件を満たしたプランでカバーされていました（2011年のメンバーのわずか62％）。大規模グループ市場では、登録者の96％が2016年にMLRルールを満たした計画に参加しており、小グループ市場では、90％の登録者が2016年までにMLR準拠の計画でカバーされていました。
MLRリベートは、各市場セグメント（大グループ、および個人/小グループ）における保険会社の事業ブロック全体に基づいています。だから、何パーセントのかは関係ありません きみの プレミアムが使われた きみの 医療費、または雇用者グループの総保険料のうち、グループの総医療費に費やされた割合。重要なのは、保険会社のすべてのメンバーの保険料が組み合わされたときの合計であり、保険会社が医療費と品質改善に費やした合計金額と比較されます。
明らかに、より個人的なレベルでMLRを見るのはうまくいきません。なぜなら、年間を通じて健康を維持している人は、保険金が数千ドルであるのに対し、保険料は数百ドルしかないかもしれません。保険金は同じ数千ドルであるのに対し、保険金は数百万ドルになる可能性があります。保険の全体のポイントは、保険会社の大規模な集団全体のすべてのリスクをプールすることです。そのため、MLRルールも機能します。
個々の市場では、MLR要件を満たしていない保険会社は、リベートチェックを各保険契約者に直接送信するか、リベートをクレジットして将来のプレミアムを相殺します。ただし、雇用主が後援する市場（大規模グループと小グループ）では、保険会社はリベートチェックを雇用主に送信します。そこから、雇用主は登録者に現金を分配したり、リベートを使用して将来の保険料を削減したり、従業員の福利厚生を改善したりできます。
MLRリベートは一般に課税されませんが、課税される場合があります（自営業の登録者が納税申告時にプレミアムを差し引く場合を含む）。 IRSは、MLRリベートの課税可能性を、いくつかのシナリオ例とともにここで説明します。
リベートはどのくらいですか？
（保険会社の2011年のデータに基づいて）2012年に10億ドル以上で開始した後、保険会社は保険料の適切なサイジングに優れていたので、今後数年間のリベート総額ははるかに低くなりました。しかし、2018年に送信されたリベートは、2011年以降の1年間のリベートよりも大きく、2019年に送信されたリベートは、以前よりも大きく、合計13億7,000万ドルを超えていました。
CMSは毎年、リベートを受け取った各州の世帯のリベート総額と平均リベートを示すデータを公開しています。最初の8年間で、MLRリベートは50億ドル以上を消費者に還元しました：
- 2011年は11億ドル（2012年にリベートが送信されました）
- 2012年には5億1,900万ドル（リベートは2013年に送信されました）
- 2013年に3億3,300万ドル（2014年にリベートが送信されました）
- 2014年の4億6,900万ドル（2015年に送信されたリベート）
- 2015年は3億7,900万ドル（リベートは2016年に送信）
- 2016年の4億4,700万ドル（2017年にリベートが送信されました）
- 2017年の7億700万ドル（リベートは2018年に送信されました）
- 2018年には13億7,000万ドル（リベートは2019年に送信されました）
- リベートは2019年にこれまで以上に大きくなると予想されています。
2019年にMLRのリベートを受け取った平均的な人は$ 154を受け取りましたが、州によって、また市場ごとに大幅に変動しました。 2019年にリベートを受け取ったカンザス州の人々はそれぞれ平均1,000ドル以上を受け取りましたが、7つの州の人々はリベートをまったく受け取りませんでした。これらの州のすべての保険会社がMLR要件を満たしていたからです。
保険会社は毎年数か月かけて、翌年の保険料を決定します。これらの提案されたレートは、州および連邦のアクチュアリーによって再確認されます。しかし、健康強調表示は1年ごとに大きく変動する可能性があり、保険会社が使用する予測は常に正確であるとは限りません。したがって、MLRリベートは、保険会社が保険料の80％（または大規模なグループ市場では85％）を医療費と品質改善に費やす必要がない場合に、バックストップとして機能します。
たとえば、2017年に保険会社が2018年の個々の市場のレートを設定していたとき、トランプ政権が引き続きコストシェアリング削減（CSR）のために連邦政府の資金を提供するかどうかに関してかなりの不確実性がありました。結局、主管庁はその資金提供を打ち切りましたが、その決定は公開登録が始まる数週間前に来たものであり、ほとんどの州での料金はすでに確立されていました。保険会社は、多くの場合、オープン登録に至るまでのレートを調整するためにスクランブルをかけましたが、多くの州はすでに、保険会社に、CSRの資金調達が終了するという想定に基づいてレートを設定するようアドバイスしており、そうでない場合は、より低いバックアップレートが実施されます結局はそうならない。
しかし、ルイジアナ州では、規制当局は2017年9月（連邦政府によってCSR資金調達が廃止される前の月）に、州の保険会社はCSR資金調達が終了するとの想定に基づいて利率を提出し、調整するためのバックアップ計画がなかったと指摘しました連邦政府が保険会社にCSR資金を提供し続けることを決定した場合のこれらのレート。代わりに、州はMLRルールを使用して後で整理するために使用することを明確にしました。登録者が2019年からリベートを受け取る場合、最終的にCSRに（より高いプレミアムと直接の連邦資金を介して）2倍の資金を提供することになります。
最終的には、CSRの資金が実際に排除されたため、それは実現しませんでした。しかし、状況に対するルイジアナのアプローチは、保険料収入と比較して申し立てがどのように終わるかが不確かな状況で消費者が最終的に保護されることを保証するためにMLRルールを使用する方法の例です。
CMSは保険会社が2020年の初めにMLRリベートを送信することを許可しています
連邦政府は、COVID-19のパンデミックが健康保険に及ぼす影響とヘルスケアへのアクセスに対処するために多くの措置を講じてきました。その中には、2020年6月にCenters for Medicare and Medicaid Servicesによって発行されたガイダンスがあり、保険会社はMLRリベート額を見積もり、2020年に通常よりも早く消費者に送信できる柔軟性があることを明確にしています。
通常のルールでは、MLRリベートは9月末までに一括で発送されるか、9月末以降に予定されている将来のプレミアムにクレジットされます。しかし、2020年には、保険会社は代わりに、9月までに支払うべき金額を見積もり、その一部またはすべてをメンバーに送るか、保険契約者が補償範囲に支払う必要のある金額を減らすためにプレミアムにクレジットするかを選択できます。保険会社と連邦政府は、年内にMLRリベートの正確な金額を引き続き完全に調整しますが、この柔軟性は、人々が保険を継続し続けるのを助けるために、できるだけ早く人々にお金またはプレミアムクレジットを提供するように設計されていますパンデミックの最中。
2020年に送信されるMLRリベートが特に大きくなることが予想されることは注目に値します。これにより、早期の支払いは、それらを受け取る人々にとって特に役立つ可能性があります。
民主党のヘルスケア改革案はMLR規則をどのように変更するでしょうか？
2018年3月、エリザベスウォーレン上院議員（マサチューセッツ州D）は、消費者の健康保険の範囲を安定させ保護することを目的とした消費者健康保険保護法を導入しました。法律の最初のセクションでは、個人および小グループ市場のMLR要件を85％に増やし、現在の大グループ要件に合わせることが求められました。
この法律は、マギーハッサン（ニューハンプシャー州）、バーニーサンダース（バーモント州）、カマラハリス（カリフォルニア州）、タミーボールドウィン（ウィスコンシン州）、キルステンギリブランド（ニューヨーク州）などの著名な上院民主党によって後援されました。ウォーレンは2020年大統領選挙に参加しました。しかし、ウォーレンの消費者健康保険保護法は、2018年に上院で勢力を獲得しませんでした。
この法律は、一部の進歩的な議員が望んでいることのロードマップとして機能しているため、保険会社に対する規制が今後さらに厳しくなる可能性があります。ただし、民営の保険会社を完全に排除し、MLR要件の必要性も排除する単一支払者システムへの取り組みを支持する民主党員もいます。
明確にするために、多くの保険会社、特に個々の市場では、過去数年にわたってMLRが80％をはるかに上回っています。一部は100％を超えており、これは明らかに持続不可能であり、2017年と2018年に個々の市場で保険料が大幅に増加した理由の一部です。明らかに、保険会社は保険料よりも保険金に多くを費やすことができません。
しかし、一部の保険会社にとっては、個人および小グループの市場でより高いMLR要件に切り替えると、より効率的になることを余儀なくされます。ただし、コインの反対側では、MLRルールは保険会社に医療提供者（病院、医師、製薬会社など）に圧力をかけて、全体的なコストを削減するようにインセンティブを与えないため、保険料を引き上げて維持することができるため、医療費の増加に対応します。保険会社はこれらの保険料の大部分を医療費に費やさなければならないだけですが、消費者にとって、保険料は、保険料の補助金なしでは持続不可能なレベルで上昇し続ける可能性があります。