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手頃な価格のケア法（ACA）に準拠した医療プランをお持ちの場合、2020年の自己負担額の上限は$ 8,150です。プランに2人以上の人が加入している場合、 -ポケットの最大値は$ 16,300を超えることはできませんが、プランには$ 8,150を超えることのできない埋め込み型のポケット外の最大値を組み込む必要があります。この制限は、個人、小グループ、大グループの保険市場のすべてのプラン（自己保険グループプランを含む）に適用されます。ただし、祖父または祖母でない場合（ACAがルールを変更する前は、ヘルスプランは自由でした。彼らが適切であると考えた場合、独自の自己負担制限を設定し、ACAより前の計画では、ACA以前の自己負担上限を引き続き使用することができます。
計画の自己負担額が最大になることを理解することが重要です より低い これらの量よりも...それはもっと高くすることはできません。したがって、1,000ドルの控除額と、4,000ドルの自己負担のあるポリシーがあるとします。これは規制のガイドラインの範囲内であり、プランの金属レベルに応じて非常に一般的です（ブロンズプランは、ゴールドプランとプラチナプランの間に、ポケットアウトの最大値が可能な限り高いレベルにあることが多いです）それらが利用可能な地域では、ポケット外の最大値が最も低くなる傾向があり、通常は最大許容レベルよりもかなり低くなります。壊滅的な計画では、連邦政府が許可する最大値に等しいポケット内の最大値が使用されます）。統合されたコストシェアリング削減を備えたシルバープランをお持ちの場合は、ポケットデザインの最大値を下げることも計画の設計に組み込まれています。
2021年に予想されるアウトオブポケットの最大値の別の増加
2020年2月に、保健福祉省（HHS）は2021年に提案された給付および支払いパラメーターを公開しました。その中で、HHSは、自己負担額と同様に、自己負担上限を含む幅広い問題に対処しました毎年。
2021年について、HHSは個人ごとに最大8,550ドル、家族ごとに$ 17,100の自己負担額を提案しています（家族プランでは、個人の自己負担額の上限が必要です）。これらの金額は、提案どおりに確定される場合とされない場合があります。 2020年に向けて、HHSは当初個人あたり最大$ 8,200と家族あたり$ 16,400の自己負担額を提案していましたが、最終バージョンでは金額がわずかに修正されました。
また、2020年の公式の自己負担限度額とは関係なく、自己負担限度額の下限を設定した多数のプランが引き続き利用可能になります。ただし、2014年以降の発効日を持つプランでは、HHSが決定するレベルを超える自己負担上限を設定できません。
見通しとして、2014年の自己負担額の最大値（ACA準拠のプランが利用可能になった最初の年）は、個人で6,350ドル、家族で12,700ドルでした。したがって、2020年の時点で、自己負担額の上限は約29％増加しています。また、2021年に提案された自己負担の最大値は、2014年に適用された制限よりも35％近く高くなっています。
なぜ自己負担額が毎年増加するのですか？
本質的に、保険料を抑え、医療インフレに追いつく方法です。そして2020年の計画年から、HHSは公式が機能する方法の変更を確定しました（詳細は2020の利益と支払いパラメーター）、2020年の自己負担額はそれよりも2.5％高くなっていますそうでなければ。
過去数年間、HHSは、雇用主が提供するプランの現在の年間加入者あたりの平均健康保険料の平均（2018年の6,396ドル、2019年の変化を計算するために使用された）と、年間の平均年間保険料を比較する式を使用していました2013年の雇用主提供プランの加入者健康保険料（5,110ドル）。しかし、2020年の計画年から、HHSは個々の市場計画のプレミアムと、雇用主が後援する計画を計算に含めています。 （HHSが雇用主提供の保険料のみを考慮し続けた場合、2013年の平均個人市場保険料よりも平均の雇用主提供の保険料が高かったため、自己負担費用の増加は少なくなります。）
雇用者が提供する補償と個別の市場補償の両方を含む民間の健康保険の合計平均保険料は、2019年には6,436ドル、2013年には4,991ドルでした。この2013年の金額は、雇用者提供のプランのみの平均5,110ドルよりも低くなっています。医療保険は、Affordable Care Actが市場を改革する前の方がはるかに安価である傾向があり、保証付きの保険プランであり、本質的な医療給付をカバーするプランが必要でした。
2020年の数字
2020年の計算のしくみは次のとおりです。2019年の民間保険料の平均（雇用主負担および個人市場）を2013年の平均で割ります。これは、6,436を4,991で割った値で、1.2895になります。つまり、保険料は2013年から2019年にかけて平均で約29％増加しました。
次に、HHSは2013年の自己負担額の最大値（6,350ドル）に1.2895を掛けて、約29％増やしました。それは$ 8,188になり、結果は最も近い$ 50に切り捨てられました（このプロセスを管理する規制の条件に基づく）。これにより、2020年の自己負担額の上限は8,150ドルになりました。
簡単に言えば、平均の民間保険料は2013年から2019年にかけて約29％増加したため、自己負担額の上限も2014年から2020年までほぼ同じ割合で増加する必要があったということですポケットの最大値の増加はわずかに小さかった）。
2021番号
2021年に提案された自己負担額の上限を決定するために、HHSは2013年の平均保険料と2020年の平均保険料を比較しました（これも平均個人市場保険料と平均雇用者提供保険料を含みます）。同じ$ 4,991の平均プレミアムが2013年にも使用されますが、2020年の平均は$ 6,759（2019年の$ 6,436から）に増加しました。 6,759を4,991で割ると、およそ1.354になります。つまり、2021年の自己負担額の上限は、2013年よりも約35.4％高くなければならず、これは$ 8,599に相当します。しかし、最も近い50ドルに切り捨てられるため、提案されたポケットからの提案された最大の現金は、8,550ドルです（これのすべては、2021年に提案された利益と支払いパラメーターに詳述されています）。
自己負担額の上限は2014年以降毎年増加していますが、平均保険料が減少し始めた場合、将来的に減少する可能性があります。
ポケット外最大値とはどういう意味ですか？
プランの自己負担最大額（最大自己負担額またはMOOPとも呼ばれます）は、患者が所定の年に支払わなければならない合計金額です。ネットワーク内 本質的な健康上の利点として分類される治療。プランのネットワーク外でケアを受けている場合、自己負担額の最大値が高くなる場合もあれば、無制限になる場合もあります。
あなたがネットワークにとどまり、あなたの健康計画でカバーされているケアを受けている限り、年間のあなたの総支出は2020年に8,150ドル以下に制限されます。
- 控除可能 （ほとんどの特典が有効になる前に支払う金額）
- 自己負担 （医師に診てもらう、処方箋を記入する、専門医に行く、緊急治療室に行くなどのために支払うより少ない金額）、および
- 共同保険 （控除額を支払った後、自己負担額の上限に達する前に支払う請求の割合）。
すべての計画にこれら3つの支出分野すべてが含まれているわけではありません。たとえば、HSA認定の高額損金不算入保険制度（HDHP）には通常、自己負担は含まれていませんが、損金算入があり、共同保険がある場合とない場合があります（場合によっては、HDHPの控除額が完全に不足しています。他のHDHPは、ポケット外の最大値に到達するために控除可能なプラス共同保険を持ちますが）。そして、破滅的な計画には、HHSがその年に設定する自己負担額の上限に等しい控除額が常にあります。
年間の自己負担額の上限に達すると、ヘルスプランはネットワーク内の100％をカバーし、残りの年間の費用をカバーします。ただし、（特別な登録期間をトリガーする適格イベントの結果として）年の途中でプランを切り替える場合、自己負担費用は新しいプランからやり直します。そして、毎年同じ計画を維持している場合でも、自己負担額は毎年の初めに始まります。
医療プランが自己負担費用を制限するというACAの要件は、大規模なグループプランを含む個人およびグループプランに適用されます。しかし祖父の計画は、祖母の個人および小グループの計画と同様に免除されます。大規模なグループプランは、ACAの基本的な健康上の利点をカバーする必要はありませんが、その範囲内で、メンバーにその年に適用される年間最大額より多くの自己負担費用を支払うように要求することはできません。