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健康保険は選択的手術に支払わないと思いますか？違う。健康保険 意志 選択的手術の費用。実際、米国で行われる外科的処置の大半は選択的手術です。ほとんどは、少なくとも部分的には健康保険によって支払われています。メディケアとメディケイドでさえ、待機的手術の費用を負担します。難点は、ほとんどの健康プランは医学的に必要な選択的手術に対してのみ支払うことであり、医学的に必要なものについてのあなたの健康保険会社の意見は、あなたの外科医の意見とは異なる場合があるということです。
選択手術のカバレッジ問題が人々を混乱させる理由
人々は、「選択的」という用語と「医学的に必要ではない」という用語を混同するため、健康保険は選択的手術の費用を払わないと考えています。同じではありません。
選択手術はあなたが選ぶかもしれない外科的処置です（選ぶ）持つか持たないかを選択する。一部の選択的手術は医学的に必要です。一部ではありません。
各健康プランは、医学的に必要な定義が少し異なります。しかし、一般的に、医学的に必要な外科的処置：
- 病気、けが、変形、病気、または激しい痛みなどの重大な症状を治療または診断します。
- 身体が本来の機能を発揮するために、または可能な限りそれに近づくために必要となる場合があります。
選択的手術と医学的に必要な手術の例
- 選択的かつ医学的に必要： あなたは重度の膝関節炎を患っています。関節注射や非ステロイド系抗炎症薬などの治療を試し、体重が少し減ったこともあります。玄関の階段を上り下りするのが難しい。あなたの整形外科医は膝の交換が必要だと言います。孫が夏に訪問する予定であり、訪問中に回復したくないので、来年9月に手術をスケジュールします。
- 手術は、膝が機能するはずの方法に可能な限り近づくことができるようにする必要があるため、医学的に必要です。9月まで遅らせるか、来週か、完全にそれを放棄し、ただぐらついて痛みを感じることを選択します。ほとんどの健康計画はこの手術をカバーします。
- 非選択的かつ医学的に必要： あなたは狩猟事故で首を撃たれました。大量の血液を失っており、気道の維持に問題があります。ヘリコプターで外傷センターに運ばれ、すぐに外科手術に連れて行かれます。
- この緊急手術は選択的ではありませんでした。手術をやめることを選択した場合、あなたはすぐに死んだでしょう。手術は延期できなかったでしょう。実際、手術室まで生きて運んでも幸運でした。手術は出血を制御し、気道を保護し、銃創による損傷を修復するために医学的に必要でした。
- 選択的だが医学的に必要ではない： 老化の兆候が見られ、見た目が気に入らない。ボトックスと皮膚用フィラーを試しましたが、見た目が良くなるような気がします。形成外科医は、完全なフェイスリフトが、あなたが望む効果を生み出す可能性が高い唯一の手順であると示唆しています。来月の予定です。
- 顔は正常に機能するため、フェイスリフトは医学的に必要ではありません。まぶたを正しく開閉して、食べ物を口の中に入れてそのままにし、息をきちんと吸うことができます。フェイスリフトは、選択するか、選択しないかを選択できるため、選択的です。そして、それは医学的に必要ではないので、ほとんどの健康計画はこの手術を否定するでしょう。あなたはそれを自分で支払う必要があるでしょう。
ほとんどのヘルスプランは、ヘルスプランの医療管理ルールに従う限り、医学的に必要な選択的手術を対象としています。ヘルスプランに事前の承認が必要な場合は、それを取得してください。あなたの健康計画があなたの手術が医学的に必要であることに同意しない場合、それが代償を払うことはほとんどありません。
健康計画が選択的手術を対象とする場合でも、それが費用の100％を支払うことはめったにありません。選択的外科手術は、健康計画の費用分担契約の対象となるため、控除額または共同保険料を支払う必要がある場合があります。ただし、手順がカバーされていて、プランのネットワークで医療提供者を使用している限り、自己負担金は、医療プランが年間自己負担限度として設定した金額に制限されます（ただし、 1年の終わりと翌年の初めに料金が発生します。たとえば、12月の終わり近くに手術が行われ、1月にフォローアップ療法が行われます。たとえば、自己負担費用が1月に再び蓄積され始めます。 、計画年が暦年に続くと仮定します。ただし、元のメディケアは異なりますが、自己負担費用は暦年ではなく給付期間に基づいています。
灰色の領域
技術的には医学的に必要ではない場合でも、ヘルスプランは選択的手術を対象とする場合があります。たとえば、ほとんどの健康保険は、乳がんの乳房切除術後の乳房再建または乳房インプラント手術をカバーしています。宗教上の雇用主および非営利の宗教団体を除く、祖父以外のすべての健康計画。手頃な価格のケア法を実施するために開発された規制の条件の下で必要とされるため、女性の不妊手術（卵管結紮）をカバーします。血管切除をカバーするために州規制の計画が必要です）。
場合によっては、手順が医学的に必要であると思うかもしれませんが、あなたの健康保険会社の医療の必要性の査読者は同意しません。これらの場合、あなたはその決定に異議を申し立てる権利があります（ACAの下では、祖父でない計画には、メンバーが利用できる内部および外部の両方の異議申し立てプロセスが必要です）。