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良性前立腺肥大症、前立腺の非癌性肥大は、男性に見られる最も一般的な良性腫瘍です。
前立腺癌に当てはまるように、BPHは日本や中国などの東部諸国よりも西部でより頻繁に発生し、黒人の間でより一般的である可能性があります。少し前の研究で、前立腺肥大症の65歳未満の男性におけるBPHの遺伝的関連の可能性が発見されました。男性の親族は、他の男性よりも人生のある時点でBPH手術を必要とする可能性が4倍高く、兄弟はリスクが6倍に増加しました。
BPHは、尿道を通る尿の流れを妨げることによって症状を引き起こします。 BPHに関連する症状は、55歳までに男性の約4人に1人、75歳の男性の半分に見られます。ただし、治療が必要なのは症状が気になる場合のみです。 80歳までに、男性の約20％から30％が治療を必要とするほど重度のBPH症状を経験します。手術は、尿道前立腺部を開く低侵襲手術と、前立腺を収縮させるか、尿道を収縮させる前立腺の筋肉組織を弛緩させることによって症状を緩和できる薬が最近承認されるまでの唯一の選択肢でした。
徴候と症状
BPHの症状は、尿道閉塞によって直接引き起こされる症状と膀胱の二次的変化による症状に分けることができます。
典型的な閉塞症状は次のとおりです。
- 押したり緊張したりしても排尿が困難
- 尿の弱い流れ;ストリームのいくつかの中断
- 排尿終了時のドリブル
膀胱の変化の原因：
- 突然の強い排尿欲求（緊急）
- 頻尿。
- 排尿が終わった後、膀胱が空にならないという感覚
- 夜間頻尿（夜間頻尿）
膀胱が保持された尿に対してより敏感になると、男性は失禁する可能性があります（膀胱を制御できなくなり、夜間に夜尿症を引き起こしたり、尿意切迫感に十分迅速に反応できなくなったりします）。
膀胱腫瘍、感染症、または結石が存在する場合、排尿中の灼熱感または痛みが発生する可能性があります。尿中の血液（血尿）はBPHを予告する可能性がありますが、BPHのほとんどの男性は血尿を持っていません。
スクリーニングと診断
米国泌尿器科学会（AUA）の症状指数は、治療法の決定に役立つBPH症状の客観的な評価を提供します。ただし、他の疾患はBPHと同様の症状を引き起こす可能性があるため、この指標を診断に使用することはできません。
病歴は、尿道狭窄、膀胱癌または結石、または神経障害（神経因性膀胱）または骨盤底による異常な膀胱/骨盤底機能（尿の保持または排出の問題）などのBPHを模倣できる状態に関する手がかりを与えます筋肉のけいれん。狭窄は、以前の外傷、器具（カテーテル挿入など）、または淋病などの感染症によって引き起こされた尿道の損傷から生じる可能性があります。尿中に血尿の病歴がある場合は、膀胱がんが疑われます。
陰茎または膀胱領域の痛みは、膀胱結石、感染症、または陰部神経の刺激または圧迫を示している可能性があります。神経因性膀胱は、男性が糖尿病や多発性硬化症やパーキンソン病などの神経疾患、または最近の性機能の低下を患っている場合に示唆されます。完全な病歴には、風邪薬や副鼻腔薬を服用したときの尿症状の悪化、および以前の尿路感染症または前立腺炎（前立腺の炎症、腰や下腿と直腸の間の痛みを引き起こす可能性がある）に関する質問を含める必要があります。悪寒、発熱、全身倦怠感）。医師はまた、BPHの男性の排尿症状を悪化させる可能性があるため、市販薬や処方薬が服用されているかどうかを尋ねます。
身体検査は、医師が排尿を観察して排尿の異常を検出することから始まります。医師は手動で下腹部を調べて腫瘤をチェックします。これは、尿が残っているために膀胱が肥大していることを示している可能性があります。さらに、適切な診断には、医師が前立腺のサイズ、形状、一貫性を評価できる直腸指診（DRE）が不可欠です。この重要な検査中に、手袋をはめた指が直腸に挿入されます—これはわずかに不快です。前立腺の硬い部分または固い部分が検出されると、前立腺がんの疑いが生じます。病歴が神経疾患の可能性を示唆している場合、身体には神経因性膀胱に起因する尿の症状を示す神経学的異常の検査が含まれる場合があります。
BPHの症状のあるすべての患者に対して行われる尿検査は、症状が軽度であり、病歴および身体検査から他の異常が疑われる場合は、唯一の臨床検査である可能性があります。尿路感染症が疑われる場合は、尿培養が追加されます。より重篤で慢性的なBPH症状では、血中尿素窒素（BUN）の血中クレアチニンとヘモグロビンが測定され、腎障害と貧血が除外されます。血液中の前立腺特異抗原（PSA）レベルを測定して、前立腺がんをスクリーニングすること、およびDREを実施することをお勧めします。両方の状態がPSAレベルを上昇させる可能性があるため、PSA検査だけでは症状がBPHによるものか前立腺癌によるものかを判断することはできません。
処理
BPH治療はいつ必要ですか？
個人のBPHの経過は予測できません。いくつかの研究によると、症状、および尿道閉塞の客観的測定は、何年もの間安定したままであり、男性の3分の1も時間とともに改善する可能性があります。メイヨークリニックの研究では、軽度のBPHの男性の73％で、尿の症状が3。5年間にわたって悪化しませんでした。尿の流れのサイズと力の漸進的な減少と不完全な膀胱排出の感覚は、最終的な治療の必要性と最も相関する症状です。夜間頻尿は最も厄介なBPH症状の1つですが、将来の介入の必要性を予測するものではありません。
悪化する尿道閉塞を治療せずに放置すると、起こりうる合併症は、尿の容量が減少した肥厚した過活動膀胱です。感染した残留尿または膀胱結石;腎臓に損傷を与える圧力のバックアップ。
治療に関する決定は、症状の重症度（AUA症状指数で評価）、尿路損傷の程度、および男性の全体的な健康状態に基づいています。一般的に、症状が少なく、気にならない人には治療法はありません。以下の状況では、介入（通常は外科的）が必要です。
- 不十分な膀胱排出により腎臓が損傷する
- 急性尿閉後に完全に排尿できない
- 膀胱の過充填または感度の上昇による失禁
- 膀胱結石
- 感染した残尿
- 再発性の重度の血尿
- 患者の生活の質を低下させるほど患者を悩ます症状
中等度の症状のある男性にとって、治療法の決定はより困難です。彼らは、治療の潜在的な合併症と症状の程度を比較検討する必要があります。各個人は、症状が治療に値するほど自分の生活を妨げるかどうかを判断する必要があります。治療法を選択するとき、患者と医師の両方が、副作用と費用に対してさまざまな形態の治療法の有効性のバランスをとる必要があります。
BPHの治療オプション
現在、BPHに対処するための主なオプションは次のとおりです。
- 注意深い経過観察
- 投薬
- 手術（尿道前立腺部リフト、経尿道的前立腺切除術、前立腺の光気化、前立腺全摘除術）
手術の厳しさに耐えられない男性に薬が効かない場合は、断続的なカテーテル挿入またはフォーリーカテーテル（膀胱内の所定の位置に保持するために最後に膨張したバルーンがあります）によって尿道閉塞および失禁を管理できます。 。カテーテルは無期限に留置できます（通常は毎月交換されます）。
注意深い経過観察
BPHの進行と合併症は予測できないため、特に煩わしくない症状が最小限の患者には、注意深い経過観察（即時の治療は試みられません）の戦略が最適です。症状の進行を確認し、検査を行い、いくつかの簡単な臨床検査を行うために、医師の診察が年に1回程度必要です。注意深い経過観察中、男性は、うっ血除去薬を含む精神安定剤や市販の風邪薬や副鼻腔薬を避ける必要があります。これらの薬は閉塞症状を悪化させる可能性があります。夜間の水分補給を避けることで夜間頻尿を軽減することができます。
投薬
長期的な医学的治療の利点と起こりうる悪影響に関するデータはまだ収集されています。現在、BPHの治療には、5-α-レダクターゼ阻害剤とα-アドレナリン遮断薬の2種類の薬剤が使用されています。予備調査では、これらの薬は男性の30％から60％の症状を改善することが示唆されていますが、誰が医学療法に反応するか、またはどの薬が個々の患者にとってより良いかを予測することはまだ不可能です。
5-アルファレダクターゼ阻害剤
フィナステリド（プロスカー）は、テストステロンからジヒドロテストステロンへの変換をブロックします。これは、前立腺の細胞に見られる主要な男性ホルモンです。一部の男性では、フィナステリドはBPH症状を緩和し、尿流量を増加させ、前立腺を収縮させることができますが、症状の再発を防ぐために無期限に使用する必要があり、最大の効果を得るには6か月もかかる場合があります。
その安全性と有効性の研究では、フィナステリドを服用している男性の3分の2が次のことを経験しました。
- 前立腺のサイズが少なくとも20％減少します（このレベルの減少を1年で達成したのは約半分だけです）
- 患者の約3分の1の尿の流れの改善
- 患者の3分の2の症状のいくらかの軽減
昨年発表された研究は、フィナステリドが比較的大きな前立腺を持つ男性に最も適しているかもしれないことを示唆しています。 6つの研究の分析によると、フィナステリドは、初期前立腺容積が40立方センチメートルを超える男性のBPH症状のみを改善しました。フィナステリドは、より小さな腺の男性の症状を軽減しませんでした。フィナステリドは前立腺を収縮させるため、尿の症状は身体的閉塞以外の原因（平滑筋の収縮など）に起因するため、腺が小さい男性はおそらく薬に反応する可能性が低くなります。最近の研究では、4年間の観察期間にわたって、フィナステリド治療により、尿閉を発症したり、外科的治療が必要になるリスクが50％減少したことが示されました。
フィナステリドの使用にはいくつかの副作用があります。インポテンスは、薬を服用している男性の3％から4％で発生し、患者は、年齢や前立腺のサイズに関係なく、性機能スコアが15％低下します。フィナステリドはまた射精の量を減らすかもしれません。別の副作用は女性化乳房（乳房肥大）です。イギリスの研究では、この薬を服用している患者の0.4％に女性化乳房が見られました。服用をやめた人の約80％は、乳房肥大の部分的または完全な寛解を持っています。この薬が女性化乳房を引き起こすことや乳がんのリスクを高めることは明らかではないため、フィナステリドを服用している男性は、これらの問題が解決するまで注意深く監視されています。フィナステリドまたはデュタステリドに曝露された男性は、性的（性欲減退、射精機能障害、勃起不全）、身体的（女性化乳房、筋力低下）などの一連の症状を特徴とするフィナステリド後症候群を発症するリスクもあります。心理的（うつ病、不安、自殺念慮）。これらの症状は、フィナステリドの中止にもかかわらず、長期間続く可能性があります。
フィナステリドはPSAレベルを約50％低下させることができますが、前立腺癌のスクリーニング検査としてのPSAの有用性を制限するとは考えられていません。フィナステリドの使用をやめると、PSAレベルの低下や性機能への悪影響はなくなります。
早期前立腺癌の検出を損なうことなくBPHに対するフィナステリドの利点を得るには、男性はフィナステリド治療を開始する前にPSA検査を受ける必要があります。その後のPSA値は、このベースライン値と比較できます。男性がすでにフィナステリドを服用していて、ベースラインのPSAレベルが得られなかった場合は、現在のPSAテストの結果に2を掛けて、真のPSAレベルを推定する必要があります。フィナステリド治療の1年後のPSAの50％未満の低下は、薬が服用されていないか、前立腺癌が存在する可能性があることを示唆しています。フィナステリドを服用している間にPSAレベルが上昇すると、前立腺がんの可能性も高まります。
アルファアドレナリン遮断薬
これらの薬は、もともと高血圧の治療に使用され、血管壁の平滑筋の緊張を緩和し、前立腺の平滑筋組織を弛緩させます。その結果、アルファアドレナリン作動薬を毎日使用すると、尿の流れが増加し、頻尿や夜間頻尿の症状が緩和される可能性があります。この目的のために、ドキサゾシン（Cardura）、プラゾシン（Minipress）、テラゾシン（Hytrin）、タムスロシン（選択的α1-A受容体遮断薬— Flomax）などのいくつかのα-l-アドレナリン作動薬が使用されています。最近のある研究によると、毎日10ミリグラム（mg）のテラゾシンが、この薬を服用している男性の約3分の2でBPH症状を30％減少させました。テラゾシンのより低い1日量（2および5 mg）は、10mgの用量ほど多くの利益を生み出しませんでした。レポートの著者は、厄介な副作用が発生しない限り、医師が徐々に用量を10mgに増やすことを推奨しました。アルファアドレナリン遮断薬の考えられる副作用は、起立性低血圧（血圧低下による立ったときのめまい）、倦怠感、頭痛です。この研究では、起立性低血圧が最も頻繁な副作用であり、著者らは、夕方に1日量を服用することで問題を軽減できると述べています。アルファ遮断薬のもう1つの厄介な副作用は、射精機能障害の発症です（患者の最大16％がこれを経験します）。 2,000人を超えるBPH患者を対象とした研究では、最大10 mgのテラゾシンが1年間で平均AUA症状指数スコアを20から12.4に低下させましたが、プラセボを服用している患者では20から16.3に低下しました。
フィナステリドと比較したアルファ遮断薬の利点は、それらがほぼ即座に機能することです。また、BPH患者に高血圧が存在する場合、高血圧を治療するという追加の利点もあります。ただし、テラゾシンがフィナステリドより優れているかどうかは、前立腺のサイズに大きく依存する可能性があります。で発表された研究で2つの薬が比較されたとき ニューイングランドジャーナルオブメディシン、テラゾシンは、フィナステリドよりもBPH症状と尿流量の大幅な改善をもたらすようでした。しかし、この違いは、前立腺が小さい研究で男性の数が多かったためである可能性があります。男性は、過剰な腺組織による物理的閉塞ではなく、平滑筋の収縮によるBPH症状を示す可能性が高くなります。ドキサゾシンは、BPHの男性337人を対象とした3つの臨床試験で評価されました。患者は、プラセボまたは1日あたり4mgから12mgのドキサゾシンを服用しました。有効成分は、プラセボよりも尿の症状を40％減少させ、尿のピークフローを平均2.2 ml / s増加させました（プラセボ患者の0.9 ml / sと比較して）。
ドキサゾシンは軽度または中等度のBPHにのみ有効であるという以前の考えにもかかわらず、重度の症状のある患者は最大の改善を経験しました。めまい、倦怠感、低血圧（低血圧）、頭痛、不眠症などの副作用により、有効成分を服用している人の10％、プラセボを服用している人の4％が研究から離脱しました。高血圧の治療を受けている男性の間では、アルファアドレナリン遮断薬の血圧低下作用のために、降圧薬の投与量を調整する必要があるかもしれません。
ホスホジエステラーゼ-5阻害剤
シアリスなどのホスホジエステラーゼ5阻害剤は、勃起不全に一般的に使用されますが、毎日使用すると、前立腺の平滑筋や膀胱の筋肉の過活動を緩和することもできます。プラセボと比較した毎日のシアリス使用の影響を調べた研究は、国際前立腺症状スコアの4〜5ポイントの減少を示し、シアリスは、頻尿、切迫感、および尿失禁エピソードの減少においてプラセボより優れていました。しかし、シアリスの尿の流れへの影響を調べた研究では、意味のある変化は示されていません。
手術
前立腺の外科的治療には、前立腺の閉塞性腺腫の置換または除去が含まれます。外科的治療は、歴史的に、医学的治療に失敗した男性、およびBPH、再発性尿路感染症、膀胱結石、または前立腺からの出血に続発する尿閉を発症した男性のために予約されてきました。しかし、多くの男性は副作用のために医学的治療にあまり従わない。これらの男性には、膀胱機能の長期的な悪化を防ぐための外科的治療を検討することができます。
現在の外科的選択肢には、単極および双極経尿道的前立腺切除術（TURP）、ロボットによる単純前立腺切除術（レトロ恥骨、恥骨上および腹腔鏡）、経尿道的前立腺切開、双極経尿道的前立腺気化術（TUVP）、光選択的前立腺気化術（PVP）が含まれます。 ）、前立腺尿道リフト（PUL）、経尿道的マイクロ波療法（TUMT）を使用した熱切除、水蒸気熱療法、前立腺の経尿道的針切除（TUNA）、およびホルミウム（HoLEP）またはツリウム（ThuLEP）レーザーを使用した除核。
熱処理
熱的処置は、高周波発生器からの対流熱伝達を使用することによって症状を緩和します。前立腺の経尿道的針切除術（TUNA）は、カテーテルの先端にある小さな針によって送達される低エネルギーの電波を使用して、前立腺組織を加熱します。 BPHの男性12人（56〜76歳）を対象とした6か月の研究では、治療によりAUA症状指数スコアが61％低下し、軽度の副作用（すべての男性で1〜7日間の軽度の痛みや排尿困難など）が生じたことがわかりました。 。逆行性射精は1人の患者で発生しました。別の熱処理である経尿道的マイクロ波療法（TUMT）は、BPHによって引き起こされる膀胱流出閉塞の患者に対する手術の低侵襲的代替法です。 TUMTは、局所麻酔下で外来で行われ、尿道カテーテルから放出されるマイクロ波エネルギー（熱）によって前立腺組織に損傷を与えます。
水蒸気熱療法またはRezumと呼ばれる新しい形態の熱療法は、熱エネルギーを水蒸気に変換して前立腺の細胞死を引き起こすことを含みます。水蒸気温熱療法後の6か月の前立腺サイズを調べた研究では、MRIによって前立腺サイズが29％減少したことが示されました。
温熱療法では、いくつかの治療セッションが必要になる場合があり、ほとんどの男性は、最初の温熱治療後5年以内にBPH症状のさらなる治療を必要とします。
経尿道的前立腺切開術（TUIP）
この手順は、1970年代初頭に米国で最初に使用されました。経尿道的前立腺切除術（TURP）と同様に、尿道を通過する器具を使用して行われます。しかし、外科医は余分な組織を取り除く代わりに、電気ナイフまたはレーザーを使って前立腺に1つか2つの小さな切り込みを入れるだけで、尿道への圧力を和らげます。 TUIPは、前立腺が小さい男性にのみ行うことができます。 TURPよりも時間がかからず、ほとんどの場合、局所麻酔下で外来で行うことができます。逆行性射精の発生率が低いことは、その利点の1つです。
尿道前立腺部リフト（UroLift）
前立腺組織を切除または切除する他の治療法とは対照的に、尿道前立腺部のリフト手順では、UroLiftインプラントを直接視覚化して前立腺に配置し、前立腺葉を圧迫して尿道前立腺部の閉塞を取り除きます。インプラントは、前立腺を通過する針を使用して配置され、前立腺カプセルに固定する小さな金属製のタブを提供します。莢膜タブが配置されると、莢膜タブに接続された縫合糸に張力がかけられ、2番目のステンレス鋼タブが縫合糸に配置されて所定の位置に固定されます。縫合が切断されます。
UroLift手順のビデオをご覧ください。
経尿道的前立腺切除術（TURP）
この手順は、BPH治療の「ゴールドスタンダード」と見なされており、他の治療法と比較されます。これには、尿道を通過して膀胱に入る器具である切除鏡による前立腺のコアの除去が含まれます。切除鏡に取り付けられたワイヤーは、前立腺組織を除去し、電流で血管を密閉します。カテーテルは1〜3日間留置され、通常1〜2日間の入院が必要です。 TURPは痛みをほとんどまたはまったく引き起こさず、手術後3週間までに完全な回復が期待できます。慎重に選択された症例（医学的問題があり、前立腺が小さい患者）では、外来治療としてTURPが可能かもしれません。
手術後の改善は、症状が最も悪い人で最大です。著しい改善は、重度の症状のある男性の約93％、中等度の症状のある男性の約80％で発生します。 TURPによる死亡率は非常に低い（0.1％）。しかし、インポテンスは男性の約5％から10％でTURPに続き、失禁は2％から4％で発生します。
前立腺切除術
前立腺切除術は非常に一般的な手術です。これらの手技のうち約20万件は、米国で毎年実施されています。良性疾患（BPH）の前立腺切除術では、前立腺の内部のみを切除します（単純な前立腺切除術）。この手術は、すべての前立腺組織が切除される癌の根治的前立腺全摘除術とは異なります。単純な前立腺全摘除術は、BPHの症状を改善するための最良かつ最速のチャンスを提供しますが、不快感を完全に軽減するわけではありません。たとえば、手術によって閉塞が緩和される場合がありますが、膀胱の異常により症状が持続する場合があります。
手術は、以下を含む最も多くの長期的な合併症を引き起こします：
- インポテンス
- 失禁
- 逆行性射精（陰茎からではなく膀胱への精液の射精）
- 継続的な前立腺の成長または手術による尿道狭窄による2回目の手術の必要性（5年後の患者の10％）
逆行性射精にはリスクはありませんが、不妊症や不安神経症を引き起こす可能性があります。これらの合併症の頻度は、手術の種類によって異なります。
尿路感染症が正常に治療され、腎機能が安定するまで（尿閉が腎障害を引き起こした場合）、手術は延期されます。アスピリンを服用している男性は、アスピリンが血液の凝固能力を妨げるため、手術の7〜10日前に中止する必要があります。
輸血は、TURP後の患者の約6％および前立腺全摘除術後の患者の15％で必要です。
前立腺手術のタイミングは選択的であるため、輸血が必要な男性、主に前立腺が非常に大きく、大量の失血を経験する可能性が高い男性は、必要に応じて事前に自分の血液を提供することができます。手術中または手術後。このオプションは、自己血輸血と呼ばれます。
前立腺全摘除術
開腹前立腺全摘除術は、前立腺が非常に大きい場合（たとえば、80グラムを超える場合）に選択される手術です（これらの男性では経尿道的手術を安全に行うことができないため）。ただし、手術はTURPやTUIPよりも広範囲にわたるため、重篤な心血管疾患の男性では生命を脅かす合併症のリスクが高くなります。
過去には、BPHの開腹前立腺全摘除術は、会陰（陰嚢と直腸の間の領域（手順は会陰前立腺全摘除術と呼ばれます））または下腹部切開のいずれかを介して実施されていました。会陰部前立腺切除術は、周囲の臓器への損傷のリスクが高いため、BPHの治療法としてほとんど放棄されてきましたが、それでも前立腺癌に使用されています。 BPHの2種類の前立腺全摘除術（恥骨上および恥骨後式）では、臍（へそ）の下から恥骨までの切開を行います。恥骨上前立腺全摘除術では、膀胱を開き、膀胱から拡大した前立腺結節を取り除きます。恥骨後式前立腺全摘除術では、膀胱を押し上げ、膀胱に入らずに前立腺組織を切除します。どちらのタイプの手術でも、1つのカテーテルは尿道を通して膀胱に配置され、もう1つのカテーテルは下腹壁に作られた開口部を通して配置されます。カテーテルは、手術後3〜7日間留置されます。最も一般的な術後の合併症は、過度の出血と創傷感染（通常は表面的）です。より深刻な潜在的な合併症には、心臓発作、肺炎、肺塞栓症（肺の血栓）などがあります。呼吸法、ベッドでの脚の動き、早期の歩行は、これらの合併症を防ぐことを目的としています。経尿道的前立腺手術よりも回復期間と入院期間が長くなります。