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医療保険の自己負担額の上限は、保険プランでカバーされているケアを受け、ネットワーク内の病院や医師を利用している場合、毎年医療費に支払う必要がある最大金額です。自己負担額、自己負担額、および共済で十分な額を支払った後、自己負担額の上限に達すると、医療保険会社は、ネットワーク内の残りのすべての医療的に必要な医療費をその年の残りの期間に支払います。 （オリジナルメディケアにはポケットの最大値がないため、この記事の情報はオリジナルメディケアには適用されません）。
自己負担額の上限は、医療費が高い場合の財務リスクを制限するように設計されていますが、健康保険会社をより多くの財務リスクにさらすことになります。したがって、健康保険会社はそのリスクを軽減するための独創的な手法を開発しました。これらの手法により、自己負担額の最大額、医療保険会社がその上限額に達した後に支払う金額、および実際の自己負担額の上限について混乱が生じることがあります。
ポケットアウトの最大値 通常 作品
例を見てみましょう。1,000ドルの損金算入、20％の共保険、および年間5,000ドルの自己負担限度があります。d
足首を骨折します。その夜、あなたは手術に連れて行かれます。手術部位が感染します。あなたは1週間入院し、2回の手術を受け、自宅で在宅医療を受け、さらに3週間静注抗生物質を投与されます。
請求書が積み重なる方法は次のとおりです なし 自己負担の最大値と と 自己負担額が最大$ 5,000：
- 緊急治療室の請求は$ 4,000です。
- 自己負担制限がない場合、1,000ドルの損金算入と600ドルの共同保険料を支払います。
- 自己負担限度額では、同じ1,000ドルの損金算入と600ドルの共同保険を支払います。
- あなたの病院の請求書は40,000ドルです。
- 自己負担制限がない場合、8,000ドルの共同保険（20％）を支払います。
- 自己負担限度額があれば、3,400ドルしか支払う必要はありません。自己負担額の上限に達したため、支払いを停止します（合計5,000ドルは、1,000ドルの控除額、ER訪問の600ドルの共保険、および病院の請求の3,400ドルの共保険によるものです）。
- あなたの在宅医療費は3,000ドルです。
- 自己負担制限なしで、600ドルの共同保険を支払います。
- 自己負担限度額があれば、何も支払う必要はありません。あなたはすでに自己負担額の上限に達しているので、あなたの健康保険会社はあなたの在宅医療の全費用を支払います。
- 足首の骨折の合計費用は47,000ドルです。
- 自己負担制限なしで、あなたは10,200ドルを支払います。保険会社は$ 36,800を支払います。
- 自己負担限度額では、5,000ドルを支払います。保険会社は42,000ドルを支払います。
- 年内にはもっと多くの医療サービスが必要になります。
- 自己負担限度額がなければ、20％の共同保険を支払うことになります。
- 自己負担限度額では、1年間の自己負担上限にすでに達しているため、支払いはありません。
この例は、ポケットの最大値がいかに重要であるかを明らかにしています。それがなければ、あなたはあなたの医療費の一定の割合を永遠に支払い続けるでしょう。しかし、実質的にすべての健康プランにはポケットキャップがあるため、医療ニーズが高い人々は、年間のどこかの時点で健康プランから100％の補償を受けることになり、最初からやり直す必要はありません。ポケットは来年まで費用がかかります。
2014年以前に大幅に変更されたOut-of-Pocketルール
上記の例では、自己負担額が5,000ドルであることで多くのお金を節約できましたが、健康保険会社は節約した分だけ費用がかかりました。 Affordable Care Actが自己負担費用に連邦政府の上限を設ける前は、一部の医療保険会社は、さまざまな戦略を使用して、費用（および保険料）をできるだけ低く抑えていました。これらの調整により、ヘルスケアのコストがより多くシフトしました。より多くの支払いをし、より少なく支払います。保険会社はこれを行うために3つの基本的なテクニックを使用しました、 ACAのおかげで、いずれも許可されなくなりました:
- 自己負担額に控除額を含めない。最初の手法では、医療的に必要な費用のすべてを自己負担の最大額に加算しないことで、限界に到達することが困難になりました。あなたの健康プランの規則が、控除額を自己負担額の最大額に加算しなかったとしましょう。控除額が1,000ドル、自己負担額が5,000ドルの場合、保険会社が費用の100％を負担し始める前に、実際には6,000ドルを支払う必要があります。 HealthPocketによる2013年の調査では、個人的に購入したヘルスプランの38％が、控除額の上限に控除額を差し引かなかったことが示されています。
- 自己負担額の上限に達した後も引き続き自己負担が必要。 2番目の手法では、保険者は自己負担額に達した後、医療費の100％を支払いませんでした。
- たとえば、ヘルスプランでは、すでに自己負担額の上限に達している場合でも、医師に診察するたびに自己負担金を支払う必要がある場合があります。この場合、上限に達した場合、残りの年の共同保険金を支払うことはできますが、自己負担金を支払うことはできません。 自己負担と共同保険の違いを学びましょう。
- 一部の医療プランでは、処方薬の共同保険を自己負担上限から除外しました。この場合、自己負担額に達した後でも、引き続き処方せん費用の分を支払う必要があります。薬物の共保険が30％で、年間30,000ドルの高額な生物学的薬物を使用している場合、ポケットからの最高額が5,000ドルであっても、その薬物に$ 9,000を支払うことになります。 [メディケアパートDには上限がありません。プランを単独で購入するか、メディケアアドバンテージプランと統合するかに関係なく、その限りです。そのため、メディケアアドバンテージプランでは自己負担費用を$ 6,700以下に抑える必要がありますが、これには医薬品の費用は含まれません。 ACAはこれを変更しませんでした。]
- 同じポリシー内の複数のポケットの最大値。 3番目の手法では、健康保険の保険範囲のさまざまな部分に対して個別の自己負担上限を作成しました。最も一般的な例では、処方薬のポケットの最大値と、それ以外のすべての別のポケットの最大値がありました。
- 自己負担限度額に達した後 薬物、保険会社は処方箋の費用の100％を負担しましたが、薬物以外の費用の分を引き続き支払いました。自己負担額の上限に達した後 他のすべてのカバレッジ、保険会社は非薬物医療費の100％を負担しましたが、薬物の自己負担額の上限にも達しない限り、薬物費用の分を引き続き支払いました。
- あなたが到達するまで、健康保険会社はあなたのヘルスケアの100％をカバーしませんでした 両方とも ポケットからの制限。各制限が$ 5,000の場合、ヘルスプランが100％の支払いを開始する前に$ 10,000を支払いました。
上記のように、メディケアパートDに基づく自己負担費用にはまだ上限がありません。ほとんどのメディケアアドバンテージプランにはパートDの補償範囲が統合されていますが、登録者の薬物費用はプランの自己負担限度にカウントされません。これは、メディケア以外のプランで自己負担制限が機能する方法とは異なります。処方薬は本質的な健康上の利点であるため、それらの自己負担費用は、非医療費に対するプランの自己負担上限にカウントされます。メディケアの方針。
手頃な価格のケア法と自己負担額の上限
これらのリスク軽減手法は、消費者を混乱させるだけでなく、人々が不当に扱われたかのように感じさせました。結局のところ、自己負担額が最大5,000ドルだった場合、医療プランの対象となっている処方薬に自己負担額として9,000ドルを支払わなければならないのはなぜですか。国会議員は、健康保険の自己負担限度額を規制することにより、この消費者の不満に対応しました。
Affordable Care Actは、自己負担額の上限を簡単にします。毎年、自己負担額の上限を設定できます（この上限は、毎年HHSが発行する年次給付および支払パラメーター通知に索引が付けられています）。損金算入、自己負担、および共済はすべて自己負担限度額に入金される必要があります。この要件により、医療保険会社のリスク軽減手法の第1位が排除されます。
ACAは、自己負担額の上限に達した場合、1年の残りの期間、ネットワーク内プロバイダーからの対象となる本質的な健康上の利益の費用の100％を医療プランに支払うよう要求します。この要件により、2番目の手法が不要になります。
また、ACAは、すべての基本的な健康上の利点に適用される1つの自己負担上限を設ける計画を必要とするため、処方薬の個別の自己負担上限は許可されません。3番目の手法を排除します（上記のように、これはメディケアアドバンテージプランに基づく処方薬の補償に適用されます）。
2020年に、祖父以外の健康プランは、個人の場合は8,150ドル、家族の場合は16,300ドルを超える自己負担上限を設定できません（そして、個人の自己負担限度額は家族の健康プランに組み込む必要があるため、家族の一人が$ 8,150を超える支払いを要求することはできません。いつものように、ヘルスプランには、これらの金額をはるかに下回る（そして多くの場合は下回る）が、上限を超えることはありません。
2021年に、インデックス付けの公式では、自己負担額を個人の場合は$ 8,550、家族の場合は$ 17,100に増やす必要がありますが、これらの数値は最終的に確定する前に少し変わる可能性があります。
ACAはまた、適度な手段の適格な人々の自己負担上限を下げる健康保険補助金を作成しました。コストシェアリングの削減と呼ばれるこの利点は、連邦政府から資金提供されていませんが、交換でシルバーヘルスプランを購入するすべての適格な登録者が引き続き利用できます。
補助金とほとんどのACAの消費者保護は2014年1月1日に始まりました。ただし、一部の大規模グループの健康計画は、2015年1月1日以降に始まる計画年まで、自己負担規則に完全に準拠する必要がありませんでした（医療保険と処方箋を別々に管理した場合、2014年に個別の自己負担限度を設けることが許可されました）。また、祖父の計画は、ACAのすべてのルールに準拠する必要がないため、ポケット外の最大数に関する古いルールを引き続き使用できます。まだ存在することを許可している州では、祖母の計画も可能です引き続き、ACA前のポケット最大値を使用します。
自分を守るにはどうすればよいですか？
消費者保護が実施されているので、自己満足に甘んじてはいけません。自己負担額の上限に達した後の支払いには、まだ費用がかかります。これらには以下が含まれます：
- あなたの健康計画が決定することは医学的に必要ではありません。
- 医学的に必要であると見なされ、それ以外の場合はカバーされていたとしても、事前の承認を適切に取得できなかったサービス。
- ネットワーク外のヘルスケアのための残高請求部分とコスト分担。
- 美容整形のようなあなたの健康計画でカバーされていないもの。
- 本質的な健康上の利点とは見なされないもののためのコストシェアリング。これらの本質的でない利点は、あなたの健康計画が提供する必要はないが選択する追加の特典です。
- あなたの健康保険料。
各ヘルスプランは、メリットとカバレッジの概要またはプランの概要の説明を提供します。これは、自己負担限度とは何であるか、また何のために何が適用され、何がクレジットされないのかを詳しく説明します。オープン登録時にプランを比較するとき、または健康保険で買い物をするときは、この点に注意してください。あなたはあなたの健康計画に電話して尋ねることもできます。
健康保険会社が法律の範囲内で行動し、ポリシーの条件について明確な説明を提供している限り、リスクを制限しようとする健康保険会社について非倫理的なことは何もありません。負担は 君は あなたがあなたの健康計画の規則を完全に理解することを確実にするために。予算を適切に設定し、最悪のシナリオに対応するための緊急時対応計画を立てられるように、年間でどれだけの可能性があるかを理解する必要があります。