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私の日常の診療では、ある質問が頻繁に出てきます。患者は尋ねます。「私は前立腺がんの病歴がありますが、テストステロン値は低いです。テストステロンを服用できますか？」多くの医師によって提供されたパットの答えは「間違いなく」です-テストステロンは火の燃料のように作用し、癌の成長を加速します。しかし、これは本当ですか？答えは適格な「はい」ですが、以下で説明する例外を除いて、少なくとも4つの状況があります。ただし、前立腺がんの男性がテストステロンの服用を検討できる状況について説明する前に、テストステロンを測定する血液検査の解釈について説明する必要があります。血中テストステロンのレベルが過度に低い場合を定義する正確なしきい値は何ですか？
テストステロンの実験室の血液検査
血中テストステロンのテストに関連する多くの問題があります。まず、テストステロンの血中濃度は、朝は高く、夕方は低くなります。午後4時に行われた「低」のテストは、血液が採取された時刻が原因で、通常の範囲外である可能性があります。
第二に、テストステロンのテストには実際には2つのタイプがあります：総テストステロンと遊離テストステロンです。ほとんどのルーチンテストでは、総テストステロンのみを測定します。しかし、遊離テストステロンはテストステロンの生理的活動のはるかに正確な測定です。とはいえ、エキスパートは、正確に測定された遊離テストステロンのレベルと、男性が自分のエネルギーと性欲について報告する主観的な感情との関連がしばしば矛盾していることを明確に理解しています。遊離テストステロンが比較的低い一部の男性は、気分がいいです。
個人のテストステロンの状態を判断し、テストステロン療法の必要性について判断することは、血中のテストステロンのレベルのみに基づくべきではありません。個人の症状に基づいてテストステロンを使用する決定をすることも同様に重要です。患者がすでに気分が良い場合、血液検査で観察された低い結果を単に修正するために誰かにテストステロンを与えることの意味は何ですか？
テストステロン療法と前立腺がん
次に、テストステロン療法を行うことが、既知の前立腺がんの男性で許容できる状況について説明します。
最初の状況 低悪性度または良性腫瘍の男性にテストステロンを投与しています。特定の種類の前立腺がんは非常に悪性度が低いため、本質的に無害です。これらのタイプの前立腺癌は決して広がることはなく、実際には良性腫瘍と呼ばれるべきです。残念ながら、「癌」という用語は、数十年前にこれらの良性の前立腺癌に誤って割り当てられており、癌と呼ぶこの方針は今日まで存続します。
第二の状況 テストステロンの投与が合理的に安全である可能性があるのは、男性が以前に手術または放射線による治療を受け、治癒したように見える場合です。 2年から5年の適切な待機期間の後、がんの再発リスクは一般に非常に低くなります。この状況でテストステロンを使用する恐怖は根拠がないようです。
第三の状況 手術や放射線治療後に再発した前立腺がんの男性に発生します。この現象は、血中のPSAレベルの上昇の発生によって示されます。伝統的に、これらの男性は、LupronやFirmagonなどの断続的なテストステロン低下薬で管理されています。研究は、断続的なルプロンまたは連続的なルプロンのいずれかを使用することにより、長期の癌制御が同等であることを示しています。
はい、これは奇妙に聞こえますが、抗がん治療を中止して休暇を取るのは実際には安全です。治療が停止すると、睾丸からのテストステロンの自然な生成により、血中のテストステロンレベルが正常に戻ります。ただし、特に年配の男性では、テストステロンが低いままの場合があります。以前のルプロンは、これらの男性の睾丸を永久に眠らせていました。テストステロンの正常な生産が再開できない場合は、テストステロンの投与を検討するのが妥当です。結局のところ、睾丸からのテストステロンの断続的な戻りを許可することが安全であることが証明されているので、睾丸によって通常達成されるテストステロンの正確に同じ血中濃度を達成するように設計された用量で生物学的同一テストステロンを投与することはどのように安全ではないでしょうか？
第四の状況 考慮すべきことは、著明な衰弱と衰弱に関連する重度の身体的弱さまたは非常に進行した筋喪失を有する既知の前立腺癌の男性に低いテストステロンレベルがある場合です。このシナリオは、非常に高齢の男性や他の深刻な病気が原因で発生する可能性があります。男性が非常に衰弱している場合（非前立腺癌に関連するいくつかのプロセスのため）、テストステロンへの曝露により前立腺癌がおそらくより急速に成長する可能性があるとしても、テストステロンを与えるよりもテストステロンを差し控える方が危険かもしれません。 「悪い」タイプの前立腺癌でさえ、その成長率が著しくだるいことを覚えておく価値があります。テストステロンを開始する決定が下された場合、PSA血液検査と身体スキャンで疾患の進行率を綿密に監視できます。これらのテストで癌が過度に急速に進行していることが示されている場合、テストステロンが停止すると、癌の進行が停止するか、さらには退縮すると予想して、テストステロン療法を中止できます。
なぜ混乱するのか？
前立腺がんは単一の病気ではないため、既知の前立腺がんの男性にテストステロン療法を使用することについて混乱が生じます。低、中、高グレードのフォームがあります。限局性疾患および転移性がん;ホルモンに敏感なタイプとホルモン治療に鈍感なタイプ。単一のプロトコルがすべてのタイプの前立腺癌に普遍的に適切であるとは限りません。
したがって、テストステロンを開始する決定は2つの問題に帰着します。私は、テストステロンが低く、追加のテストステロンを使用することで利益が得られる可能性がある既知の前立腺癌の男性における4つの潜在的なシナリオについて、上記の説明で最初の考慮事項を簡単に概説しました。 2番目の問題は、前立腺癌を発症していない、通常は健康な男性でテストステロンを使用するリスクに関連しています。研究によれば、テストステロンを与えることは、たとえ前立腺癌がまったくない男性でも、完全に安全ではないことが示されています。
血中のテストステロン濃度は年齢とともに低下する傾向があります。ほとんどの男性は、過度の困難を経験することなく、テストステロンのこれらの控えめな減少に適応します。ただし、テストステロンが著しく抑制されている場合は特に、テストステロンが低いと特定の潜在的に否定的な結果が生じます。低テストステロンのこれらの影響には、低エネルギーレベル、低い性欲、不機嫌さ、記憶の問題、体重増加、胸の肥大、そして時には骨からのカルシウム損失の加速、つまり骨粗しょう症が含まれます。低テストステロンのこれらすべてのマイナスの影響は、血中のテストステロンのレベルを正常に戻すことによって打ち消すことができます。
テストステロン療法の管理とリスク
テストステロン療法は、短時間または長時間作用する注射、クリーム、ゲル、経皮パッチの使用など、さまざまな方法で簡単に行うことができます。治療の適用は比較的簡単です。ただし、上記のように、テストステロン療法にはリスクがないわけではありません（前立腺癌の男性にそれを使用するリスクは別として）。テストステロン補充療法の最大の懸念は、通常よりも高い赤血球数の発生です。専門用語はヘマトクリット値が高いことです。ヘマトクリットは、しばしばHctと略され、血液パネル、CBCまたは全血球計算の構成要素です。ヘマトクリット値が高いのと同じ意味を伝えるもう1つの専門用語は「赤血球増加症」です。
赤い数値が高いと、血液の粘度が高くなり（血液が濃くなる）、心臓発作や脳卒中などの深刻な問題が発生しやすくなります。ヘマトクリットの注意深いモニタリングは、したがって、テストステロン置換を受ける予定のすべての人に必要です。テストステロン治療中に高いヘマトクリットが発生した場合、つまりヘマトクリットが50％を超えた場合、何らかの対策を講じる必要があります。そのような措置には、血液専門医の診療での血液単位の定期的な除去、またはおそらくテストステロンの投与量の減少が含まれる可能性があります。
テストステロン補充療法の管理はかなり標準化されており、前立腺癌のない男性では、その使用が非常に一般的になっています。上記のように、テストステロン治療を行うすべての人が、リビドーの増加やエネルギーレベルの増加などの予想される利益となる可能性がある種類の利益を経験するわけではありません。
多くの男性にテストステロン療法を施した長年の経験の後、私は男性の反応に非常に大きなばらつきがあることを学びました。時にはテストステロンの影響は迅速で劇的です。他の男性では、6か月の適切な試験期間の後でも、顕著な利益が得られない場合があります。
特定の個人がテストステロンの恩恵を受けるかどうかを判断する唯一の方法は、試験を開始し、6か月以上の期間に何が起こるかを観察することです。有益な効果が発生するかどうかを判断するには、適切な試用期間が必要です。テストステロンは、例えばアドレナリンのような他のいくつかのホルモンのような瞬間的な結果を引き起こしません。
前立腺がんを特定する
この時点まで、私たちが議論したことの多くはかなり標準的であり、多くの内分泌学者や一般医師は、前立腺癌のない男性へのテストステロン治療の実施に精通しています。上記のように、より厄介な状況は、活動性または以前に治療された前立腺がんの男性です。結局のところ、テストステロン低減療法は、前立腺癌に対抗する最も一般的な方法の1つです。したがって、前立腺がんの男性に追加のテストステロンを投与しても害はありませんか？答えは、前立腺がんのタイプを明確に定義する必要があるということです。
活動性前立腺がんは、基本的に2つの広いカテゴリーに分類できます。無害なタイプ（特に、針生検または外科手術によって決定されるグレードが6以下であると判断されるタイプ）と、その結果として生じるタイプ7から10までグレード分けされています。 PSAやさまざまなスキャンの結果などの追加の要因も意思決定に影響を与える可能性があります。ほとんどの場合、前立腺がんの専門家による評価は、前立腺がんの病歴がある人にテストステロン治療を施すことの安全性について最終的な決定をするためにおそらく必要です。