コンテンツ
- EPO（Exclusive Provider Organization）とは何ですか？
- EPO健康保険はどのように機能しますか？
- ネットワーク内プロバイダーを使用する必要があります
- あなたはおそらくプライマリケア医師を持っている必要はありません
- 専門家に会うために紹介をする必要はないでしょう
- 高価なサービスの事前承認を取得する必要があります
- 申し立てを提出する必要はありません
- EPOのコスト共有要件は、一般的にPPOの場合よりも低い
- EPO健康保険の結論
EPO健康保険に加入している場合はどうなりますか？ EPOの仕組みの詳細を理解することで、ヘルスプランを効果的に使用し、費用のかかる間違いを防ぐことができます。
EPO（Exclusive Provider Organization）とは何ですか？
マネージドケア健康保険の一種であり、EPOは 専属プロバイダー組織。 EPO健康保険はあなたがあなたの健康管理を受けなければならないのでこの名前を得ました 独占的に ヘルスケアから プロバイダー EPOが契約している場合、またはEPOが医療費を支払わない場合があります。プロバイダーのネットワーク内に留まることを要求する他のヘルスプランと同様に、EPOは緊急時にネットワーク外の医療費を支払います。
いとこ、PPO、HMOと同様に、EPOヘルスプランには、ヘルスケアの受け方に関するコスト抑制ルールがあります。ヘルスケアサービスを受けるときにEPOのルールに従わない場合、ケアの費用はかかりません。
EPOヘルスプランのルールは、2つの基本的なコスト抑制手法を中心にしています。
- 対象となるサービスについては、緊急治療の例外はありますが、EPOが割引を交渉した医師や病院から医療サービスを受ける必要があります。
- ヘルスケアサービスは、予防ケアなど、医学的に必要なもの、または長期的にはヘルスケアコストを下げるものに限定されます。
EPO健康保険はどのように機能しますか？
EPO健康保険の利用について何を知る必要がありますか？健康保険証をよくお読みください。ネットワーク内に留まり、必要に応じて事前承認を取得すると、大幅なコスト削減につながります。理解するために最も重要な概念を見てみましょう。
ネットワーク内プロバイダーを使用する必要があります
すべてのEPOには、プロバイダーネットワークと呼ばれるヘルスケアプロバイダーのリストがあります。このネットワークは、医師、専門家、薬局、病院、研究室、X線施設、言語療法士、家庭用酸素など、考えられるあらゆる種類のヘルスケアサービスを提供します。
EPOヘルスプランでは、ネットワーク内のプロバイダーからのみヘルスケアサービスを取得できます。ネットワーク外でケアを受けた場合、EPOはその費用を負担しません。あなたは自分ですべての請求書を支払うのに行き詰まります。 EPOを使用している場合、誤ってネットワーク外のケアを受けることは非常に費用のかかる間違いになる可能性があります。
最終的には、どのプロバイダーがEPOとネットワーク内にあるかを知るのはあなたの責任です。たとえば、ラボがEPO医院から廊下にあるというだけの理由で、EPOとネットワーク内にあると想定することはできません。確認する必要があります。同様に、昨年マンモグラムを行った画像処理施設が今年もEPOとネットワーク接続していると想定しないでください。プロバイダーネットワークが変化します。もしあなたがその仮定をして、あなたが間違っているなら、あなたは自分でマンモグラム請求全体を払わなければならないでしょう。
ネットワーク内の要件には3つの例外があります。
- EPOに必要な専門サービスのためのネットワーク内プロバイダーがない場合。これが発生した場合は、EPOでネットワーク外の専門医療を事前に手配してください。 EPOをループ内に保持します。
- EPOメンバーになったときに専門治療の複雑なコースの真っ最中にいて、スペシャリストがEPOのメンバーではない場合。 EPOは、ケースバイケースで、現在の医師による治療コースを終了するかどうかを決定します。
- 真の緊急事態に。脳卒中、心臓発作、またはその他の真の緊急事態が発生している場合は、EPOとのネットワーク内かどうかに関係なく、最寄りの緊急治療室に行く必要があります。 Affordable Care Actの条件に基づいて、ヘルスプランは、ネットワーク内のケアであるかのように、最寄りのネットワーク外の施設で受けた緊急ケアの費用をカバーする必要があります。ただし、ERから病院に入院する必要がある場合、EPOはネットワーク外のERに、入院のためにネットワーク内の病院に転送するよう依頼する場合があります。また、ヘルスプランがネットワーク外の緊急医療を対象としていても、ネットワーク内であるかのように扱っていても、合理的かつ慣習的な金額のみを支払うことになっていることを理解することが重要です。ただし、ネットワーク外の緊急治療室と医師は保険会社と契約を結んでいないため、保険会社の支払いを全額支払うことを受け入れる必要はありません。州の規則で禁止されていない限り、残高請求書を送信できます。米国の州の半数以上が、緊急事態での請求のバランスをとるのを防ぐための規則を定めていますが、州の健康保険法は、保険に加入している人の大多数を対象とする自己保険の医療プランには適用されないことを理解することも重要です雇用者が後援する健康保険を持っている。
あなたはおそらくプライマリケア医師を持っている必要はありません
EPOヘルスプランでは、通常、プライマリケア医師（PCP）を雇う必要はありませんが、PCPを取得することは依然として良い考えです。
しかし、EPO、HMO、PPO、およびPOS計画の下でのプライマリケア（および以下で説明する紹介）の「ルール」は、時間とともに少し進化し、やや流動的になる傾向があります。以下は、Cignaがコロラドで提供しているEPO計画の例です。この計画では、メンバーはPCPを取得する必要があります。
したがって、唯一の真の「ルール」は、独自のプランの特定の詳細に細心の注意を払う必要があるということです。ほとんどのEPOでは、PCPを取得する必要がないことは事実です。しかし、あなたがそうではないと思い込まないでください！
専門家に会うために紹介をする必要はないでしょう
ほとんどのEPOは、専門医の診察を受ける前に、かかりつけの医師から紹介を受ける必要はありません。これにより、自分で決定を行うのでスペシャリストを見やすくなりますが、EPOとネットワーク内にあるスペシャリストのみが表示されるように注意する必要があります。 PCPを持つことの利点は、彼らがあなたのコミュニティの専門家によく精通していることであり、ほとんどの専門家は彼らの専門分野の中で特別な関心を持っています。肺がん。
PCPを必要としないEPOに関する「ルール」と同じように、紹介もグレーの領域になる可能性があります。 PCPを必要とするコロラド州のCigna EPOも専門家に相談するために紹介を必要とします。繰り返しますが、最も重要なことは、特定の計画、または代替案として検討している計画に適用されるルールに精通していることです。計画がEPO、PPO、POS、またはHMOであるかどうかだけに基づいて何も想定しないでください。
高価なサービスの事前承認を取得する必要があります
あなたのEPOは、いくつかのサービス、特に最もコストが高いサービスの許可を得るように要求するでしょう。特定のサービスが事前承認（事前承認）を必要とし、それを取得できない場合、EPOは支払いを拒否できます。ただし、承認が必要なサービスは選択的であり、緊急サービスではないため、わずかな時間の遅延は生命を脅かすことはありません。
事前承認は、EPOが本当に必要なサービスを必要としていることを確認することにより、EPOがコストを抑えるのに役立ちます。 HMOのような主治医の診察を必要とする計画では、PCPは、受けるサービスが本当に必要かどうかを確認する責任があります。 EPOはPCPを必要としない可能性が高いため、同じ目的を達成するためのメカニズムとして事前承認を使用します。EPOは本当に医学的に必要なものに対してのみ支払います。
EPOプランは、事前に承認する必要があるサービスの種類に関して異なります。ほとんどの場合、MRIやCTスキャン、高価な処方薬、手術、入院、家庭用酸素などの医療機器などの事前承認が必要です。 EPOのメリットとカバレッジの概要では、事前承認の要件について詳しく説明していますが、高額なサービスには事前承認が必要であると予想されます。
医師があなたに代わって事前承認を受けることを申し出るかもしれませんが、医療を受ける前にサービスが事前承認を受けることを確認するのは最終的にあなたの責任です。そうでない場合、あなたのEPOは、医療が医学的に必要であり、ネットワーク内のプロバイダーからそれを受け取ったとしても、医療費の支払いを拒否する権利を有します。
事前承認には時間がかかります。場合によっては、医師の診療所を離れる前に承認を得ることもあります。通常、数日かかります。悪い場合、または承認に問題がある場合は、数週間かかることもあります。事前の承認リクエストを承認する方法に関するヒントを確認してください。
申し立てを提出する必要はありません
EPO健康保険に加入している場合は、すべてのケアがネットワーク内で提供されるため、請求書や請求フォームに煩わされる必要はありません。ネットワーク内のヘルスケアプロバイダーは、受けたケアに対して直接EPOヘルスプランに請求します。控除額、自己負担分、および共同保険料を支払う責任があります。
EPOのコスト共有要件は、一般的にPPOの場合よりも低い
コストシェアリングは、あなたとあなたの保険会社の両方がサービスの一部に対して支払う慣行です。費用分担の一部には、損金算入、自己負担、および/または共同保険を含めることができます。
さまざまなタイプのヘルスプランでコストを共有する場合、厳密な規則はありません。一部のEPOは高いコストシェアリングを持っていますが、他は低いコストシェアリングを持っています。しかし、一般的に、EPOはPPOよりもコスト共有が低い傾向があります。これは、EPOがネットワーク内の医療プロバイダーのみを使用するように制限しているのに対し、PPOはネットワーク外のプロバイダーを確認しても費用の一部をカバーするというトレードオフと考えることができます。 EPOは一般的にコスト共有が低く、保険料が低いため、多くの場合、最も経済的な健康保険の選択肢の1つです。
EPO健康保険の結論
EPOには、HMOと共通の特性とPPOと共通の特性があります。そのため、EPOはHMOとPPOの間の雑種であると考える場合があります。HMOと同様に、プランのネットワーク内に留まる必要があります。しかし、PPOと同様に、専門医に診てもらうために、通常、かかりつけの医師から紹介を受ける必要はありません。
多くの人々は、かかりつけの医師に相談することなく、専門家との面会をスケジュールすることが容易であることを好みます。同時に、ネットワーク内の特定のスペシャリストに限定されるという点で、これは時々課題になることがあります。 EPOを取得するには、高価なサービスや手順の計画に積極的に関与する必要があり、必要な事前承認を完了する責任は主に負います。概して、保険料が低く、コストを共有することが少ないため、EPOは多くの人にとって適切な選択肢となっています。さまざまなプランを比較するときに気が遠くなるような場合は、HMO、PPO、EPOの比較をご覧ください。 POSプラン。