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過去5年間で、Provenge、Zytiga、Xtandi、Xofigo、Jevtanaの5つの新しい延命治療が前立腺がんの治療に利用できるようになりました。幸いなことに、放射線、ルプロン、タキソテールなどの古い待機治療も有効です。一般に、前立腺がんの進行はかなり遅いため、死亡率は非常に長期間延期される可能性があります。これらの希望に満ちた側面にもかかわらず、毎年28,000人の男性が前立腺がんで死亡しています。ほとんどの場合、がんは最終的に上記の標準治療のすべてに耐性を持つために死亡します。これが発生した場合、次の論理的なステップは、他の種類の癌、たとえば腎臓癌や肺癌などに対してFDAが承認した医薬品などの適応外治療を検討することです。問題は、非常に多くのオプションからの選択です。暗闇の中でショットを撮る場合、どの銃を選ぶべきですか？
適応外薬剤：患者さんの話
効果的な適応外エージェントの探求は、運が良ければ大きな利益をもたらす可能性があります。 FDAの観点から、承認された薬物は、特定の状態を治療するための承認された薬物がないため、または患者が承認されたすべてを試みたためであれ、医療提供者が患者にとって医学的に適切であると感じた場合、承認されていない使用に使用される可能性があります結果を見ずに治療。
ビルの話をお話ししましょう。彼は2010年後半にPSA 4.2とグリーソンスコア3 + 4で最初に診断され、前立腺を切除する手術を受けました。さらなるトラブルの最初の兆候は、彼の病理報告が前立腺の縁の外側に癌を示したことでした。彼のグリーソンスコアも4 + 5 = 9にアップグレードされ、前立腺が除去された後、PSAがゼロに下がることはありませんでした。
2011年3月、彼はかつて前立腺があった体の部位に向けられた放射線を受けましたが、PSAは短時間だけ低値のままでした。それから彼はルプロンを始めました、しかし彼の腫瘍は1年以内に耐性になりました。次の3年間、彼は上記の薬、プロベンジ、ジティガ、エクスタンディ、タキソテールで治療を受けました。 2014年の夏までに、彼のがんは骨髄全体に広がっています。 Xofigoによる治療は2014年2月に開始されました。残念ながら、彼は進行性の骨髄不全を発症しました。これは、制御できない前立腺癌の男性によく見られる症状です。彼の赤血球の生成は非常に障害があり、毎月の輸血でしか生き続けることができませんでした。 Xofigoが2014年8月に停止されたとき、PSAは120を超えていました。ビルがさらに6か月間生活する可能性は、10分の1未満でした。
この時点まで、別の医師が彼のケースを管理していました。彼が自分の医療の監督を私のオフィスに切り替える直前に、彼の前の医師はビルをMekinistと呼ばれる適応外薬で開始しました。 Mekinistは、転移性黒色腫のFDA承認済みの錠剤です。前立腺がんの使用（適応外使用）は保険の対象外であるため、ビルは自分で月額10,000ドルで錠剤を購入しました。しかし、彼の投資は報われました。 2014年12月までにPSAは18.96に下がり、彼の骨髄は再び機能し始め、それ以上の輸血は必要なくなりました。
ビルの健康状態は非常に良くなったので、フルタイムで仕事に戻り、家族と一緒にヨーロッパや米国のさまざまな場所に次の2年間頻繁に旅行しました。 Mekinistは忍容性がよく、顕著な副作用はありませんでした。残念なことに、彼の前立腺癌は最終的にMekinistに耐性を示し、癌が進行し始めました。別の適応外の魔法の弾丸を見つけるための私たちのさらなる集中的な努力は失敗し、彼は2016年の初めにこの病気に屈しました。
ビルのメカニストは素晴らしいラッキーピックでした。そのような優れた癌反応を示した後、彼は保険会社にその費用をカバーするよう説得することさえできました。病気のこのような後期段階での癌の寛解の達成は本当に注目に値し、製薬業界で開発されている画期的な製品の証です。多くの新しいエージェントが開発されていることを考えると、ビルのケースのように、幸運が繰り返される確率は向上しています。
遺伝子検査：賢い選択の手段
現在問題となっているのは、さまざまな種類の癌すべてで承認されている非常に多くの新しい薬剤があることです。どのエージェントを選ぶべきかどうやって分かりますか？私たちはMekinistを他の数人の患者に与えようとしましたが、目に見える抗癌効果はありませんでした。前立腺がんは単一の病気ではないことを考えると、これは当然のことです。私たちは長い間、患者がさまざまな薬剤にどのように反応するかについて幅広いバリエーションを観察してきました。しかし、特定の治療法のために患者を分類するのに役立つ可能性のある、急速な技術進歩の別の領域があります。腫瘍細胞の遺伝子検査の出現は、無作為に治療を選択する時代を終わらせるかもしれない。
アイデアは、遺伝子配列決定によって癌細胞の遺伝的プロファイルを特定することによって治療を選択することです。制御されない細胞増殖、「癌」は、遺伝子の誤動作に起因します。細胞増殖に関連する特定の変異遺伝子は、「オン」の位置に固定されます。これらの変異は、遺伝子配列決定によって特定することができます。前立腺癌で機能不全を起こす50を超える遺伝子が同定されています。腫瘍組織の遺伝子分析は、平均的な癌細胞で約4つの遺伝子が変異していることがわかっていることを示しています。ただし、検出される不良遺伝子の数は、わずか1から10を超える場合があります。
この種の「賢い」選択の約束が響くのと同じくらいエキサイティングですが、克服すべき課題はまだたくさんあります。遺伝子配列決定は、機能不全の遺伝子を一貫して名前で特定できますが、必ずしも遺伝子の実際の機能を特定できるわけではありません。機能がわかっている場合、遺伝子が引き起こす問題に対抗するための特定の薬物を使用しないことがよくあります。別のタイプの癌の特定の機能不全遺伝子を治療するためのアクティブな薬物療法が存在する場合でも、その投与が前立腺癌にも有効であるという保証はありません。たとえば、Mekinistは、次のような遺伝子の誤動作を相殺するのに効果的であると考えられていますGNAS 黒色腫患者。ただし、現時点では、Mekinistが前立腺がん患者に有効であることを示すデータはありませんGNAS.
遺伝子検査の方法
私たちは実際にスキャン指示骨生検を介してビルの遺伝子検査のためにがん細胞を取得しようとしました。残念ながら、生存可能な腫瘍細胞が得られなかったため、生検は失敗しました。前立腺がん患者の遺伝子検査のために骨から腫瘍細胞を採取するための生検の経験は、生検の実施を試みた患者の約半分でのみ成功しています。最近まで、骨生検は腫瘍細胞の遺伝物質にアクセスする唯一の方法でした。しかし、骨生検は扱いにくく、大口径の針を必要とするので不快です。幸いなことに、テクノロジーは絶え間なく加速するペースで進歩し続けています。最新の画期的な発見は、死にかけている癌細胞から血中に放出された腫瘍DNAを検出し、血液検査で検査できるという発見です。
血液DNAの検査は、骨生検を行うよりもはるかに簡単です。便利な要素に加えて、血液中のDNAは 複合 全身のすべての腫瘍から放出されたDNAの。単一の腫瘍の生検に由来する遺伝物質は、癌が遺伝的に非常に不安定であり、同じ患者の異なる癌部位が遺伝的に異なる可能性があるため、多くの場合、全体像を伝えません。
腫瘍DNAの血液検査は現在市販されています。分析を行う会社は、Guardant Healthと呼ばれます。彼らは、癌遺伝子Guardant360を検査する彼らの血液アッセイを呼び出します。このアッセイは、がんに見られる最も一般的な突然変異のうち70をテストします。血液で検出された異常遺伝子が同じ患者の従来の腫瘍生検で検出された異常遺伝子と一致するかどうかをテストするための研究が行われました。血液検査は非常にうまく機能しているようです。
異常な遺伝子が検出された後
それでは、FDA承認の治療オプションを使い果たした前立腺癌の男性に対して、遺伝的に得られた情報を使用して適応外の癌治療を選択するという私たちの主なテーマに戻りましょう。異常な遺伝子が検出された場合、基本的に4つの結果が考えられます。
- この特定の異常ながん遺伝子に関連する既知の治療法はありません。
- この特定の遺伝子に利用可能な、前立腺癌に対するFDA承認の治療法があります。
- この特定の遺伝子異常を伴う前立腺癌で抗癌活性を示す可能性のある別の種類の癌（肺、腎臓、黒色腫など）に有効なFDA承認の治療法があります。
- 前立腺がんまたは別の種類のがんの臨床試験で、この特定の遺伝子異常について評価されている新しい薬剤があります。このタイプの変異を有する患者は、エージェントの既知の作用機序を考慮すると、この特定のエージェントに反応する可能性が高くなります。
上記を実際の用語で参照すると、最初の2つの結果は患者にとってあまり役に立ちません。具体的には、2番目の結果に関して、前立腺癌の遺伝子検査を受けるほとんどの患者は、すでに前立腺癌関連のFDA承認済みの治療オプションを使い果たしています。 3番目と4番目の結果は、考慮すべき多数の適応外オプションの背景で他の方法では失われる治療のタイプを示す可能性があるものです。
私たちの最善の努力にもかかわらず、ビルの遺伝子プロファイルを得ることができなかったことは残念です。メキニストが彼の寿命と生活の質に与える影響は本当に途方もないものでした。この時点では、GNAS、別の遺伝子、または遺伝子の特定の組み合わせの機能不全が原因で彼の優れた応答が発生したのかどうかはわかりません。しかし、今では、Guardant360を使用した血液検査を通じて遺伝情報に簡単にアクセスできるため、各患者の特定の遺伝的プロファイルに基づいて、どの治療法が癌反応を引き起こす可能性が高いかを知ることができます。