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ネットワーク外の医師、クリニック、または病院からケアを受けたいですか？あなたがネットワーク内にとどまった場合よりもあなたが多くを支払うかもしれません。実際、HMOとEPOを使用すると、健康保険はネットワーク外のケアに対して何も支払わない可能性があります。健康保険がネットワーク外のケアに貢献するPPOまたはPOSプランである場合でも、請求額の一部は、ネットワーク内のケアの支払いに慣れているよりもはるかに大きくなります。ただし、特定の状況下では、あなたの健康計画は、ネットワーク外のケアに支払うのと同じレートでネットワーク外のケアに支払うので、多くのお金を節約できます。いつ、どのように質問するかを知っているだけです。
あなたの健康計画がネットワーク外のケアのためにネットワーク内料金を支払うとき
健康保険は州法で規制されています。各州は近隣諸国とは異なるため、国のほとんどに適用される一般的なガイドラインは次のとおりです。ただし、州法が異なる場合、健康計画は若干異なる規則に従う場合があります。
ヘルスプランでは、以下の状況でネットワーク内プロバイダーから取得したかのように、ネットワーク外に出た場合のケアの支払いを検討する場合があります。
緊急事態
それは緊急事態であり、あなたはあなたの状態を治療することができる最も近い緊急治療室に行きました。全国的に適用される手頃な価格の医療法では、保険会社はネットワーク外の緊急医療をネットワーク内の医療であるかのようにカバーする必要があります。これは、お客様の控除額と共同保険が通常のネットワーク内の金額を超えることはできないことを意味します。ただし、ネットワーク外の緊急治療室には保険会社との契約がなく、支払いを全額支払いとして受け入れる義務はないことを理解することが重要です。保険会社がネットワーク外の緊急治療室の請求額よりも少ない額を支払う場合、緊急治療室は差額の差額請求書を送金し、お客様が支払う控除額および共同保険料の額を上回ります。あなたの健康計画は、耳痛、しつこい咳、または嘔吐の1回のエピソードなどの「緊急事態」に陥る可能性があります。ただし、計画には、心臓発作の疑い、脳卒中、生命にかかわる手足を脅かす怪我などのネットワーク外の救急医療を含める必要があります。
利用可能なネットワーク内プロバイダーはありません
あなたがいるネットワーク内プロバイダーはありません。これは、病気になり、健康計画のネットワークが訪問している都市をカバーしていないことを発見したときに、あなたが町を離れていることを意味する場合があります。ヘルスプランの通常の領域内にいることも考えられますが、ヘルスプランのネットワークに必要なスペシャリストのタイプが含まれていないか、ネットワーク内のスペシャリストが200マイルしか離れていません。どちらの場合も、ケアを受ける前にヘルスプランに連絡して状況を説明すれば、ネットワーク外のケアをネットワークレートでカバーする可能性が高くなります（緊急でない状況では、これは常にあなたのアプローチである）。
あなたのプロバイダーは複雑な治療の最中にステータスを変更します
あなたのプロバイダーが突然ネットワーク内からネットワーク外に移行したとき、あなたは複雑な治療サイクル（化学療法または臓器移植を考える）の真ん中にいます。これは、プロバイダーがネットワークから切断されたか、ネットワークからの離脱を選択したために発生する可能性があります。また、健康保険の適用範囲が変更されたために発生することもあります。たとえば、仕事ベースの補償があり、雇用主が何年も持っていたプランを提供しなくなったため、新しいプランへの切り替えを余儀なくされたとします。場合によっては、現在のヘルスプランにより、ネットワーク外のプロバイダーで治療サイクルを完了し、ネットワーク内レートでそのケアをカバーすることができます。これは通常、「ケアの移行」または「ケアの継続」と呼ばれます。プランへの登録後すぐに保険会社とこれについて話し合う必要があります。移行期間が承認された場合、それは一時的な期間になります-介護手当を移行しても、ネットワーク内の範囲が無期限になるわけではありませんネットワーク外プロバイダーの場合。これがCignaとUnitedHealthcareでどのように機能するかの例を示します。
自然災害
自然災害により、ネットワーク内のケアを受けることがほぼ不可能になります。地域が洪水、ハリケーン、地震、または山火事を経験したばかりで、地域のネットワーク内施設に深刻な影響を与えた場合、健康計画はネットワーク内の料金でネットワーク外のケアを喜んでカバーする可能性があります。 -ネットワーク設備はあなたを気にすることはできません。
ネットワーク外料金でネットワーク外のケアをカバーするように健康計画を取得する方法
まず、あなたはあなたの健康計画にこれをするように頼む必要があります。健康計画はボランティアだけではありません。救急医療の例外を除いて、ほとんどの医療計画は、ネットワーク外のレートでネットワーク外のケアをカバーすることに本当に熱心ではありません。これは、ヘルスプランがあなたのケアに対してより多く支払うか、またはネットワーク外のプロバイダーとあなたの治療の割引料金を交渉するために従業員の時間とエネルギーを費やす必要があることを意味します。ただし、これはヘルスプランがネットワーク内料金を支払わないことを意味するものではありません。ネットワーク外のケアが必要な理由と、ネットワーク内のプロバイダーを使用しても機能しない理由について、説得力のある主張をする必要があります。
事前に計画を立てておけば、成功の可能性が高まります。これが非緊急医療である場合は、ネットワーク外の医療を受ける予定がある前に、この要求を健康計画に近づけてください。このプロセスには数週間かかる場合があります。意見だけでなく、事実で議論を強化できるように、宿題をしてください。ネットワーク内のプライマリケア医師の協力を得て、ヘルスプランに手紙を書くか、ヘルスプランのメディカルディレクターと話し合って、なぜリクエストを尊重すべきかについて話し合ってください。お金の話なので、ネットワーク外のプロバイダーを使用することで、長期的にどのように健康保険会社のお金を節約できるかを示すことができれば、それはあなたの目的に役立ちます。
健康計画とやり取りするときは、専門的で礼儀正しい態度を維持してください。断定はしないでください。電話で会話している場合は、話している相手の名前と肩書きを取得します。すべてを書き留めます。電話での会話の後で、会話の詳細を思い出させるために、電話での会話を要約した手紙または電子メールを書き、話し相手または上司に送信することを検討してください。書面で合意を得る。
ネットワーク外の範囲でネットワーク内のレートで交渉する場合、交渉する少なくとも2つの事柄があります。それは、コストの共有と合理的かつ慣習的な料金です。
- コスト分担交渉： PPOまたはPOSプランを通じてネットワーク外のケアを受ける場合、ネットワーク外のケアよりもネットワーク外のケアの控除額が高くなる可能性があります。ネットワーク内の控除対象に以前に支払った金額は、ネットワーク外の控除対象にカウントされない場合があるため、ゼロからやり直すことができます。さらに、ネットワーク外のケアの共同保険は、通常、ネットワーク内のケアよりも大幅に高くなります。ネットワーク内プロバイダーを使用している場合とまったく同じように、ネットワーク内の控除率とネットワーク内のコインシュアランス率を使用するために支払われるケアについて交渉します。
- 合理的で慣習的な料金/残高請求： ネットワーク外のプロバイダーを使用している場合、残高が請求されるリスクがあり、予想よりもはるかに大きな割合の請求書が支払われる可能性があります。健康保険会社は、たとえば15,000ドルのネットワーク外の請求書を見て、「この料金はそのサービスには高すぎる」という影響について何か言います。その法案は無理だ。このサービスの通常の通常の料金は$ 10,000であるため、$ 10,000の分を支払います。」残念ながら、コストの分担に加えて5,000ドルの差額を支払うのに行き詰まることがあります。
ネットワーク外のレートでネットワーク外のケアについて交渉するときは、ネットワーク外のプロバイダーが請求するものと、ヘルスプランが合理的であると考えることの違いに対処してください。これには、特定の交渉されたレートでの単一のケアのエピソードについて、ネットワーク外プロバイダーとの契約を作成するあなたの健康計画が含まれる場合があります。
契約に「残高請求なし」の条項があることを確認してください。そうすれば、損金算入、自己負担、および共同保険以外のコストに悩まされることがなくなります。しかし、ネットワーク外のプロバイダーは、そのようなことに同意することを単に拒否する可能性があることを知っており、そうすることを強制する実際の方法はありません（強力な消費者がいる州で州規制の計画がある場合を除きます）サプライズバランスの請求に対する保護。問題の状況は、緊急時、またはネットワーク外のプロバイダーがネットワーク内の施設で働いていて、ネットワーク外になっていることに気付かなかった場合です。治療中のケア）。
ほとんどの場合、ネットワーク外のプロバイダーは、請求額と保険会社が合理的であると見なしているものとの差額を調整できます。これは、たとえネットワーク内の補償範囲を提供することに保険会社が同意している場合でも、事前に医療提供者と話し合いたいものです。プロバイダーから請求書を受け取ったときに（あなたの控除、共同保険などよりも）期待していなかったときに驚いてほしくありません。