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ますます、医療費支払者は、患者が医学的検査または治療を受ける前に許可を得ることを主張しています。そして、見直し後、彼らはその治療を全くカバーしないことに決めるかもしれません。多くの人々が支払う高い保険料で、これは非常に当惑させることができます。なぜ支払者は医師推奨治療の適用範囲を拒否することがあり、これが発生した場合はどうすることができますか？代替案は何ですか？保険会社の医療拒否のルーツ
医師があなたの病状を改善するための治療法について特定の推奨を行った後、カバレッジのために断られることに抵抗する欲求不満はほとんどありません。これは単独の問題ではなく、民間保険に加入しているか、メディケアやメディケイドなどの政府システムの対象であるかにかかわらず発生する可能性があります。問題に対する答えや解決策があると最終的に感じると、これらの拒否は壊滅的に感じる可能性があります。
なぜこれが起こるのですか？
医療費に関連する他の多くの医療の謎と同様に、この質問に対する主な答えは「お金に従う」です。
ケアの拒否は、ヘルスケア配給の一種です。あなたはそれをこのように考えるかもしれません：保険会社または支払人は彼らが支払うよりもはるかに多くのお金を取りたいと思っています。つまり、検査や治療が必要になるたびに、診断または治療を成功させるための最も費用対効果の高い方法であるかどうかが評価されます。
治療または検査が必要であり、それが医学的問題の標準治療の一部とは見なされない場合、その検査または治療を拒否することでお金を節約する理由があるかもしれません。
支払者が知っていることは、ヘルスケアの三角形（あなた、あなたの医者、そしてあなたの支払者）の間で、すべての人の目標が異なるということです。元気になりたいだけです。あなたの保険会社はお金を稼ぎたいと思っています。あなたの医者は両方を望んでいます、しかしそれが意味することは実際に基づいて変わるかもしれません。一部の医師は、彼女の収入を増やすか、代わりに彼女が罰せられるかもしれないテストや治療から身を引くようなテストや手順を選ぶかもしれません。支払者がお金を稼ぐことは、常にテストを拒否することを意味するわけではありません。適切に処理されない状態は、長期的にははるかにコストがかかる可能性があります。
これらの動機の違いは患者にとって苛立たしいかもしれませんが、他の同等に効果的な治療法やテストが利用可能である場合、それは必ずしも悪いことではありません。支払人が費やす金額が少なければ少ないほど、最終的には保険料で支払う金額も少なくなります。
代替の検査または治療がない場合の拒否
対象となる代替治療がない場合、拒否は特に困難な場合があります。代替手段がない可能性のある例は次のとおりです。
- 高価な薬、手術、またはその他の治療を必要とするまれな病気。
- 新しい形のヘルスケア技術。
- 適応外医薬品（承認された治療以外の治療のために処方された医薬品）。
- 思いやりのある薬物使用薬物療法（まだ承認されていない治験薬ですが、これが最良の選択肢である可能性があります）。
- ハーブおよび/または栄養補助食品。
あなたが支払人によってケアを拒否された場合、あなたは何ができますか？
支払人の補償を拒否されても、慌てないでください。拒否は、支払人がテストや手順を絶対にカバーしないという意味ではありません。医学には多くのニュアンスがあり、二人が同じであることはありません。時には、支払人は、なぜ特定の検査または治療が特定の人にとって最も有益であるのかについて単に教育される必要があるだけです。
次のステップに進む前に、電話をかけます。正しくコーディングされていないという理由だけでテストまたは手順が拒否されることは珍しくありません。多くの腹立たしい否定は、状態と徴候を明確にする電話を必要とするだけです。
繰り返しますが、呼び出す前に、カバーしたい治療が計画から明示的に除外されていないことを確認してください。たとえば、許容できる兆候があったとしても、保険会社は医療用マリファナの費用を支払うことはおそらくありません。このような場合、あなたの保険は、あなたがどのような状態であろうと、あなたが対処している症状であろうと、支払いをしません。
あなたがあなたの支払人によって世話を拒否された場合、あなたができることがいくつかあります。
- 否定と戦う。場合によっては、支払者のカスタマーサービスに連絡するだけでよい場合もあります。なぜあなたが拒否されたのか、そして彼らが決定を覆すために彼らがどのような証拠を必要とするのか尋ねてください。次に、彼らの心を変えるために熱心に働きます。
- 医師にどのような選択肢があるか尋ねてください。保険会社が代替案があることを通知する可能性があるため、これはおそらく拒否との戦いと同時に行う必要があります。この情報があれば、戦いを続けることができます。また、プランAが唯一の選択肢ではないという安心感が得られます。
- 現金を支払うサービスのために。自分で費用を支払うことを選択した場合、保険が拒否するテストまたは手順をまだ持つことができることを忘れがちです。この計画を進めることにした場合は、必ず価格について医師と交渉してください。多くの場合、現金を受け入れる医師（すべてではない）は、人が自己負担しなければならないことを知っている場合、料金を引き下げます。
- テストや治療を追求しないでください。このオプションは遠い4番目です。このオプションは基本的に、テストまたは治療が必要だと本当に信じていない場合にのみ受け入れられます。その場合、この質問をする必要はありません。
このプロセスを円滑に進めるために役立つその他のヒントは次のとおりです。
- 注意深い記録をとってください。保険会社で話す相手の日付、時間、名前を書き留めます。推奨事項や変更については書面で確認するように依頼します。できればメールで確認し、日時のスタンプを付けてください。つまり、紙の証跡を作成します。
- 福利厚生計画を注意深く読みます。 計画の要件をサポートする理由を示す準備をしてください。あなたはおそらく保険会社に彼らの計画に書かれていることを言わなければならないことに苛立ちを感じるでしょうが、そうする必要があることは珍しいことではありません。
ボトムライン
あなたが患者であるとき、健康保険の拒否はひどくイライラすることができます。さらに、あなたの医者があなたが特定の検査または治療を受けるべきであると信じているとき。怒りやすく、悲鳴を上げたいです。
代わりに、多くの場合、オプションを注意深く検討することが最善です。最初のステップとして、その代替策について医師に相談してください は カバー。これらのオプションを知っていると、カバーされた治療とカバーされていない治療の両方の長所と短所を一覧表示して、状況を客観化できます。人によって個人差があり、特定の医療状況に基づいて、ある治療法が他の治療法よりも（有効性または副作用の点で）優れている理由が明確に示されている場合があります。これが事実である場合、多くの医師はあなたのためにあなたのために「打撃に行く」でしょう。
カバーされていないテストまたは治療があなたに良いと正直に思われる場合は、あきらめないでください。拒否と戦う。これを行うとき、保険会社は意思決定を行う際に数字を見ており、人々は統計ではないことに注意してください。あなたの保険会社はあなたの要求を検討するとき限られた情報しか持っていません、そしてあなたの状態と個人の病歴へのもう少しの「教育」が単に望ましい治療の必要性を認識するために単に必要です。
保険会社が最終的に治療を拒否したとしても（拒否と戦った後）、彼らはあなたの健康に対する最終的な権限ではないことを覚えておいてください。大きな費用になるかもしれませんが、自己負担のオプションはまだ残っています。当座預金にお金がない場合は、ほとんどの人がそうではないように、別の住宅ローンを借りたり、友達や家族から借りたり、FacebookのGo Fund Meページを使用したり、募金活動をしたり、はるかに。この方法をとる場合、ポケットから支払う医療費は税控除の対象となることが多く、このような状況では、合計すると多くの場合、かなりの負担が軽減されます。