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あなたがHIV療法を受けており、処方されたとおりに薬を服用しているなら、ウイルスを他人に感染させるリスクは低いと思いますか？ほとんどの場合、あなたは正しいでしょうが、血液中にウイルス量が検出されない人が、精液または膣分泌物中に突然ウイルスを検出する場合があります。これはバイラルシェディングと呼ばれる現象です。男性や女性の生殖器で起こる脱落（性器脱落）について主に言及しますが、口で発生することもあります（経口脱落）。
特に精液または膣分泌物におけるウイルス活性の増加は、感染していないパートナーへのHIV感染の可能性が高くなることを意味します。
性器脱落がどのように発生するか
科学的な用語では、「脱落」という言葉は、ウイルスが感染した宿主細胞からウイルスが放出または脱落するプロセスを指します。これが発生する可能性のある2つの方法は、 出芽 そして アポトーシス：
- 出芽 ウイルスが感染した細胞から膜を除去して独自の外殻を作成するHIVライフサイクルの段階を指します。その後、自由循環ウイルスとして宿主から出芽します。
- アポトーシスは、細胞自殺とも呼ばれ、ストレス下に置かれたときに細胞が自殺するプロセスです。典型的な感染の間、アポトーシスは宿主細胞自体とともに侵入するウイルスを破壊します。しかしHIVでは、ウイルスは子孫を循環系に放出するために細胞を強制的にアポトーシスさせます。
これらのことのどちらも説明していないのは、HIV排出が生殖管で発生する可能性があるが、そうでなければ完全に検出できない可能性がある血液では発生しない理由です。
エビデンスは、これに2つの要因が寄与している可能性があることを示唆しています：私たちの体の細胞内のHIVの変動性と私たちの体の組織内のHIV薬物濃度の変動性。
性器脱落とHIVの変動
最初の啓示の1つは、HIVの株が体の一部によって異なることが発見された2000年に行われました。長年にわたる多施設AIDSコホート研究（MACS）の研究によると、HIV感染者の中には、ウイルスの遺伝的変異と精液の遺伝的変異があることが示されています。
研究はさらに、研究参加者間の脱落のパターンを調査しました。一部の例では、脱落は血液と精液の両方で発生する継続的なプロセスでした。他の人では、それは断続的で、主に生殖管で起こりました。まだ他の人では、全く脱落がありませんでした。
これらの調査結果が示唆したことは、
- HIVの変動性は、治療に対する反応の違いにつながります。
- HIV排出は、人が遺伝的に罹患しやすい状態である可能性があります。
断続的な脱落を経験しているそれらの人々の調査結果はさらに深かったです。これらの男性のうち、MACSの調査官は、前立腺の細菌感染は精液のウイルス活性のスパイクと密接に関連していると指摘しました。彼らは、前立腺（精液を生成する器官）の限局性炎症が、前立腺と精嚢の細胞に埋め込まれた休眠ウイルスを活性化することにより脱落を引き起こしたと仮定した。
その後の研究はこれらの発見を主に支持しており、性感染症（STI）、共存症、さらには月経の直接的な結果として脱落が発生する可能性があることを示しています。
HIV薬の有効性は血液、組織によって異なる
HIVの検査は、感染に対する最善の手段ではなく、骨髄や組織サンプルと比較した場合に最も簡単にアクセスできるためです。それは非常に強力な対策ではないという意味ではありませんが、それは必ずしも抗レトロウイルス薬が私たちの体のさまざまな細胞や組織にどのように浸透するかについての全体像を提供するわけではありません。
たとえば、ジドブジン（AZT）のような薬物は、他のほとんどすべてのHIV薬物よりも効果的かつ高濃度で脳および脊髄細胞に浸潤できることは長い間知られています。これが、病気の進行を遅らせる手段として、エイズ認知症複合体の人々に長い間使用されてきた理由です。
同様に、トルバダという薬物が予防療法（PrEPとして知られている）として使用された場合、直腸と同じように膣組織に浸透しないという証拠が増えています。
ノースカロライナ大学チャペルヒル校の研究によると、直腸組織のトルバダ濃度は、週に2〜3回のPrEP投与で90％以上の保護を提供できることが示されています。対照的に、膣組織におけるTruvadaの濃度ははるかに低く、ほぼ完璧な毎日の順守でも70％の保護しか提供しませんでした。
同じことが男性生殖管にも非常によく当てはまるでしょう。もしそうなら、HIV療法は体の他の場所でウイルスを抑制することができますが、感染がある場合は生殖管では不足する可能性があります。
この場合、免疫系が男性と女性の両方で脱落を引き起こすきっかけとなる可能性が非常に高いと考えられています。
免疫システムが排出をトリガーする方法
感染があると免疫系が活性化されます。これが起こると、体はサイトカインと呼ばれる体内の物質を放出することによって反応し、免疫細胞に信号を送り、感染源に誘導します。これらのサイトカインのいくつかは病気との闘いに役立ちますが、他のサイトカインは体のさまざまな細胞や組織に隠された休眠中のHIVを「目覚め」させることによって相反する効果をもたらします。
潜在的なリザーバーとして知られているこれらの細胞の避難所は、身体の免疫防御からHIVを効果的に保護します。ウイルスが突然再出現するのは、免疫系が活性化される急性の病気の間です。これが、何年も治療をせずに行くことができ、その後突然ウイルス性活動の巨大な急増を伴う大きな病気にかかる人がいる理由です。
同じパターンは、HIVの性器脱落にも当てはまるようです。 STIや前立腺炎などの感染症が存在する場合、免疫システムは一連の異なる炎症誘発性サイトカイン（炎症に関連するタイプ）を放出します。この限局性炎症の突然のバーストは、ウイルス排出の増加に直接関連しています。
これが発生すると、防御的な白血球（白血球）が感染部位に突然あふれます。 CD4 T細胞と呼ばれるそのような白血球の1つは、HIVの主要な標的です。これらのT細胞は初期の攻撃で感染するので、ウイルスの数は、局所的な感染が制御されるようになるまで上昇します。
HIV治療を受けている人が他の人にウイルスを感染させる可能性があるのは、このウイルス活動のバーストの最中です。ウイルス量は1ログ程度（たとえば、100から1,000に増加）だけ増加する可能性がありますが、それでも感染を促進するには十分な場合があります。
月経中のHIV排出
HIVの性器脱落は月経の結果として起こります。脱落は、HIV治療を受けている女性からの感染リスクを大幅に増加させることはないかもしれませんが、自分の状態に気付いていないか、治療を受けていない人には可能です。
オレゴン健康科学大学（OSHU）の研究では、共存する単純ヘルペス（HSV-2）感染の結果として性器脱落を起こしやすい女性のグループを調査しました。 （HSV-2は世界の人口の67％に感染しているウイルスで、症候性および無症候性の女性の両方で膣からの脱落を引き起こすことも知られています。）
この女性のグループ内では、月経中にHIV排出が一般的で、月経前のサイクルと比較してウイルス量がほぼ8倍に増加しました。これは、女性がHSV-2の症状を持っているかどうかにかかわらず起こりました。この増加は、ウイルス活動が抑制された女性ではそれほど多くないかもしれませんが、ウイルス量が多い女性では有意であると考えられました。
研究者によると、月経中のウイルスの排出は、女性が治療されない場合、HIVリスクの65％もの増加を意味する可能性があります。対照的に、HIV治療は、完全に消滅するわけではありませんが、感染した男性パートナーに対するリスクを最小限に抑えることができます。
ベリーウェルからの一言
PrEPの導入以来、コンドームの使用は目に見えて減少しました。実際、あるフランスの研究では、人が一貫してPrEPを服用すればするほど、コンドームを使用する可能性が低くなる（54％正確である可能性が低い）ことが示されました。
PrEPの有効性は疑いなく、特に混合状態のカップルや感染のリスクが高い人では、コンドームの重要性がこれまでよりも低くなることはありません。
最終的に、HIV感染は、とりわけ、関与する性行為のタイプや感染していない個人の一般的な健康など、複数の要因の結果です。感染した人のウイルス量が少ない場合でも、他の要因が次々と上に乗ってそのリスクを増大させることがあり、時には大幅に増大します。
診断されていないSTIと細菌性膣炎が組み合わさり、ウイルス活動がわずかに急増するだけで、「リスクの低い」性行為を感染の機会に変えることができる場合があります。
性的パートナーについて疑わしい場合や、複数の性的パートナーがいる場合は、チャンスを取らないでください。自分とパートナーを保護するために、コンドームやその他の予防ツールを使用してください。