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給付の説明（EOB）は、医療サービスを利用し、保険会社に請求が提出された後に保険会社から送信されるフォームまたは文書です。 [オリジナルメディケアに登録している場合は、代わりにメディケアサマリー通知が届きます。これは、EOBと似ていますが同じではありません。ただし、メディケアパートDプランまたはメディケアアドバンテージの補償がある場合、EOBが送信されます。]状況に応じて、保険会社は料金の一部または全部を支払った場合と払わない場合があり（ネットワークで交渉された割引後）、料金の一部の請求書が届く場合と届かない場合があります。 EOBはこれらすべてを明確に伝える必要がありますが、情報が圧倒的に感じられることがあります。特に、多数のEOBを受信している複雑な医療状況に対処している場合は、それらを確認せずにEOBを引き出しに詰め込むのが魅力的です。 。
しかし、あなたのEOBはあなたの医療請求履歴への窓です。それを注意深くレビューして、請求が提出されたサービスを実際に受けたこと、医師が受け取った金額、請求書の分担が正しいこと、および診断と手順が正しくリストされ、コード化されていることを確認してください。
医師の診療所、病院、医療請求会社が請求エラーを起こすことがあります。そのような間違いは、迷惑であり、潜在的に深刻な、長期的な財務上の結果をもたらす可能性があります。 EOBは、医療請求詐欺の手掛かりにもなります。保険会社が、あなたに代わって請求されたサービスの代金を支払っている可能性があります。
例
二重請求
メアリーJ.は主治医（PCP）を訪れ、慢性的な咳のため胸部X線を受診しました。彼女のPCPはX線を放射線科医に送って読ませました。翌月、メアリーは自分のEOBと放射線科医からの請求書を受け取りました。彼女は自分のEOBを見て、彼女のPCPと放射線科医の両方が彼女の保険会社にX線を読むように請求したことに気づきました。保険会社はPCPからの請求を拒否しましたが、彼らは診察のためにPCPに支払い、X線を読み取るために放射線科医にのみ支払いました。
共保険金額の誤算
ロバート・Mは彼の手に外来手術をしました。彼はPPOに所属しており、外来手続きに対して20％の共保険料を支払います（彼はすでに1年間の控除額を満たしていると想定します）。手術後、彼は外科医の請求会社から1000ドルの請求書を送られました。これは外科医の5000ドル請求書の20％です。ただし、RobertがEOBを受け取ったとき、彼は外科医が$ 5000を請求したが、Robertの健康計画はこの手術に対して$ 3,000の交渉レートがあり、EOBは他の$ 2,000が外科医のネットワーク契約の一部として取り消されることを反映していたと述べましたロバートの保険会社と。
ロバートは計算をして、5000ドルの20％ではなく、3000ドルの20％を支払うべきだと考えました。彼の健康計画はそれが正しいことを確認し、ロバートは1000ドルではなく600ドルを支払うことができました。
患者がネットワーク内の施設や医師を使用している限り、彼らの共同保険金額は、プロバイダーが最初に請求する金額ではなく、プロバイダーとのヘルスプランの合意の下で許可されるコストに基づいて常に計算されます。
間違った診断または手順
Betsy D.は喉の痛みのために彼女のPCPに行きました。彼女はEOBを受け取ったとき、喉の文化の代金を請求する代わりに、彼女の診療所が誤って糖尿病の血液検査の代金を請求していることに気付きました。彼女の医師の請求会社が使用するコンピュータープログラムは、ベッツィにはない糖尿病の診断を自動的に記録します。
ベッツィは非常に賢明に彼女の健康計画と診療所に電話し、彼女の病歴のすべての部分が正確に記録されるように診断エラーを修正しました。彼女の医者は正しいコードで請求を再提出し、保険会社はそれを再処理しました。喉の培養と糖尿病検査の価格は大きく異なる可能性があるため、Betsyは2番目の請求が処理されるまで待ってから、共同保険のために医師のオフィスに送金しました。
保険詐欺と医療アイデンティティの盗難
高血圧がよく管理されていることを除けば、ジェリーR.は健康状態が良好で、フロリダの退職後のコミュニティでゴルフを楽しんでいます。彼はオリジナルメディケアに在籍しており、年に2〜3回医師のもとを訪れています。ジェリーは、メディケアサマリー通知を受け取りました。彼は、車椅子、自宅用の病院用ベッド、呼吸を助けるための携帯用機械を受け取っていたことを示しています。
ジェリーは医師の診療所に電話し、医師が別の患者に誤って請求していないことを確認しました。彼の医者のオフィスの看護師はジェリーにこれがメディケア詐欺である可能性が最も高いと話し、彼女は彼に電話するために詐欺警告番号を与えました。ジェリーは彼の書類を地元のメディケア事務所と共有しました。
健康計画の切り替え
マーサS.は最近転職し、健康計画を変更する必要がありました。新しい健康計画が施行されてから1週間後、彼女は高コレステロールのフォローアップのために医者の診察を受けました。マーサは、彼女のオフィス訪問に加えて、いくつかの血液検査も受けました。 EOBを受け取ったとき、彼女は驚いた。彼女の診療に対する医師および研究室の主張は否定された。マーサは、EOBが彼女の新しい健康計画からのものではないことに気づきました。
マーサは医師の診療所に電話をかけましたが、請求事務所は彼女の情報を更新しておらず、以前の健康計画に請求していました。彼らが詳細を整理すると、診療所はマーサの新しい保険会社に請求を再提出することができました。
すべてのEOBと医療費を確認する
まず、医師または別の医療提供者を訪問するたびにEOBを受け取るようにしてください。プロバイダーがあなたに代わって請求を提出するたびに、保険会社はEOBを送信する必要があります。健康関連のサービスから6〜8週間以内にEOBが届かない場合は、健康プランを呼び出してください。 [元のメディケアは、その3か月の間にクレームがあった登録者に対して、3か月ごとにメディケアの概要通知を送信します。民間保険会社のEOBとは異なり、請求ごとにMSNが送信されるわけではありません。]
EOBを入手したとき
受け取った日付とサービスが正しいことを確認してください。間違いを見つけた場合、またはコードがわからない場合は、医師の診療所に電話して、分からないことを請求書係に説明してもらいます。
課金詐欺や医療用IDの盗難に注意してください。 EOBに記載されているサービスまたは機器を受け取っていない場合は、ヘルスプランに連絡してください（間違いではなく、完全な詐欺はまれですが、場合によっては起こります）。
EOBの下部または背面にある備考またはコードの説明を読みます。これらの発言は、あなたの健康計画が特定のサービスや手順にお金を払っていない、またはそれよりも安い理由を説明しています。一般的な注意事項は次のとおりです。
- ネットワーク外プロバイダー-あなたはあなたの健康計画のネットワークにないプロバイダーを使用しました、そしてサービスはカバーされないかもしれません、またはより高い控除および/または共同保険の対象となるかもしれません
- サービスは補償対象ではありません-あなたの保険は美容サービスなどのこのサービスをカバーしていません
- サービスは医学的に必要ではない-あなたの医者はサービスまたは手順があなたの健康または幸福のために必要であったことを文書化していません
- 無効なコードは、医療提供者が診断または手順のいずれかでコーディングエラーを犯したことを示します
これらの理由のいずれかにより申し立てが拒否されている場合、拒否が正当化されていると思わない場合は、申し立てを送信できることを理解してください。あなたの健康計画が祖父でない限り、Affordable Care Actはあなたの内部控訴、そしてそれが失敗した場合は外部控訴の権利を保証します。それはあなたがあなたの控訴を勝ち取るという意味ではありませんが、それは保険会社があなたの控訴を考慮しなければならず、また外部審査を考慮しなければならないことを意味します。
ベリーウェルからの一言
医療請求の記入と提出のプロセスにはいくつかのステップがあります。その過程で、プロセスに関与する人間とコンピュータは間違いを犯します。申し立てが却下された場合は、医師の診療所と健康計画の両方に電話することをためらわないでください。