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健康保険会社は、彼らが医学的に必要であると定義または決定する健康関連のサーブに対してのみ補償を提供します。たとえば、メディケアは、 医学的に必要 として：「あなたの病状を診断または治療するために必要であり、医療行為の許容基準を満たしているサービスまたは供給品」医療の必要性とは、あなたの治療、検査、または手順があなたのために必要であるというあなたの健康計画による決定を指します健康または診断された医学的問題を治療するため。ほとんどの医療プランは、医学的に必要ではないと見なす医療サービスには支払いません。最も一般的な例は、顔のしわを減らすための薬（ボトックスなど）の注射やおなか押し込み手術などの美容処置です（ただし、修復目的で行われる「美容」処置は、通常、乳房再建などの健康保険でカバーされます。乳房切除術後、外傷後の形成外科手術、または口蓋裂などの先天性欠損の修復）多くの健康保険会社も、彼らが実験的であるかまたは機能することが証明されていないと判断した手順をカバーしません。
医療の必要性を判断する基準
メディケアと民間保険会社は、患者の状況に基づいて、所定の手順が医学的に必要かどうかを判断するためのさまざまな基準を持っています。メディケアは、全国的なカバレッジ決定を使用し、プライベートメディケアプラン（つまり、メディケアアドバンテージ）は、医療上の必要性の基準が確実に満たされるように、ローカルカバレッジ決定を使用します。メディケア以外のプランを提供する民間保険会社は、独自の基準を設定できます（メディケアの基準を反映している場合もあれば、反映していない場合もあります）。ただし、州や連邦の給付義務に準拠した補償を提供する必要があります。
マリファナの医学的使用
医療上の理由によるマリファナの使用は、顕著な「医療上の必要性」の事例です。大麻は、一般的な鎮痛剤がうまく機能していないさまざまな状態、通常は神経障害性の痛みの制御に効果的であると患者から広く報告されている有効成分を含む植物です。
医療用マリファナは、1996年にカリフォルニア州の提案215が可決され、州法に基づいて最初に合法になりました。2020年2月の時点で、大麻の医療使用は、33の州、コロンビア特別区、グアム、プエルトリコ、および米領バージン諸島で合法です。お使いになること
ただし、規制薬物法に基づく附属書Iの薬物として、マリファナは連邦法に基づき違法です。スケジュールIの薬物は、麻薬取締局によって「現在受け入れられていない医学的用途はなく、乱用の可能性が高い」と定義されています。興味深いことに、コカインとメタンフェタミンは両方ともスケジュールIIの薬物として分類され、DEAのシステムで1ラング低くなっています「許容できる医療用途と薬物乱用または依存の可能性」を分類するため。
マリファナもFDAに承認されていません。これは、スケジュール1の分類により、FDAが安全性と有効性を判断するための適切な試験を実施することが困難になったことが原因の1つです。過去40年間、マリファナのスケジュール1分類。そして、これまでDEAはマリファナの分類の変更を拒否してきましたが、当局は特定の FDA承認済み 2018年のスケジュール1からスケジュール5までのCBD製品（THCコンテンツが0.1％未満）。
DEAは、2016年に、研究目的でマリファナを栽培しているDEA承認施設の数を増やすことにも同意しました。そのような施設はまだ1つしかありません（ミシシッピ大学）が、DEAは2019年に「連邦認可の研究のために追加のマリファナ栽培者を登録するプログラムを進めており、他の関連する連邦機関と協力して迅速化する」と述べました必要な次のステップ。」
ただし、当面は、マリファナがスケジュールIの薬物として分類され（「現在医学的に認められていない」）、連邦法に基づく違法性、およびFDAの承認がないため、医療保険は医療用マリファナを対象としていません。州法が合法であると見なすかどうかに関係なく、また医師が医学的に必要であると見なすかどうかに関係なく。しかし特定のFDAは承認しました 合成 THCは、健康保険プランの対象薬物リストに含めることができます。
あなたの健康計画を確認してください
あなたまたはあなたの医者が医学的に必要であると定義することはあなたの健康計画の適用範囲規則と一致しないかもしれないことを覚えておくことは重要です。手順、特に費用がかかる可能性のある手順を行う前に、福利厚生ハンドブックを見直して、それがカバーされていることを確認してください。不明な場合は、ヘルスプランのカスタマーサービス担当者に連絡してください。
また、事前承認に関してあなたの健康計画が持つかもしれない規則を理解することも重要です。あなたの計画では、緊急ではない手順が実行される前に、あなたと医師が健康計画から承認を得ることが必要になる場合があります-たとえそれが医学的に必要であると考えられ、計画によってカバーされている場合でも、そうでなければ計画は主張を否定する可能性があります。
異議申し立ての権利を理解する
ヘルスプランには、事前承認リクエストが拒否された場合に患者とその医師が上訴できる上訴プロセス（Affordable Care Actの下でより堅牢になっています）があります。上訴が成功する保証はありませんが、ACAはあなたの権利を保証しますあなたが祖父の健康計画を持っていないと仮定して、あなたの控訴があなたの健康保険会社の内部レビュープロセスを介して成功しない場合、外部レビューに。