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メディケアパートDは、2006年に処方薬を提供するようになりました。これより前は、高齢者は自分で戦わなければなりませんでした。 65歳以上のアメリカ人の間では、薬費の負担が大きい。これは、高齢者の87％が少なくとも1つの処方薬を服用しており、36％が少なくとも5つの処方薬を服用していると考える場合に特に当てはまります。今日、高齢者はパートDプランを選び、月々の保険料を支払い、ジェネリック医薬品を服用している場合、処方薬の費用に対して比較的安価な自己負担または共同保険料を支払うことができます。当然のことながら、彼らがブランド薬を服用した場合、彼らはより多くを支払うでしょう。
問題は、パートDにドーナツの穴があり、あまり美味しくないということです。
ドーナツの穴とは何ですか？
単純明快なドーナツ穴は、パートDカバレッジのカバレッジギャップです。しばらくカバレッジがあります（ドーナツの片側から食べることを想像してください）。その後、しばらくの間それを失います（中央の空の領域に到達することを想像してください）。次に、それを再び取得します（ドーナツの反対側に到達することを想像してください）。より具体的には、パートDは、特定の金額までカバレッジを提供し、カバレッジを減らし、特定の金額が使われた後にカバレッジを再開します。
ドーナツの穴はあなたの医療ニーズに基づいていません。それはあなたが処方薬に費やす金額にのみ基づいています。それは多くのジェネリック医薬品かもしれませんし、たぶん単一の高価な医薬品かもしれません。
ドーナツの最初のおいしい一口は、初期カバレッジリミットまたはドーナツの穴に到達する前に費やす金額です。あなたが支払うものと、メディケアがあなたの薬に支払うものは、この費用制限にカウントされます。毎月の保険料は、これらの費用に含まれません。また、Part Dフォーミュラリーでカバーされていない医薬品も考慮されません。
| 最初のカバレッジ制限にカウントされるコスト | |
|---|---|
| あなたが支払う費用 | メディケアが支払う費用 |
あなたの控除 あなたの自己負担と共同保険 | メディケアが処方箋に支払う金額 |
処方薬に医薬品が記載されている場合でも、別の国から購入した場合、または製造元のドラッグクーポンを使用した場合、パートDはその代金を支払いません。同様に、外国の医薬品から発生した自己負担費用は、初期補償限度にカウントされません。医療用マリファナも、FDAによって承認された3つの薬物のうちの1つを処方された場合を除き、パートDの対象にはなりません。それでも、これらの処方箋は非常に特定の条件でのみ許可されます。
2020年の初期カバレッジ制限は4,020ドルです。その金額を使い切ったら、ドーナツの穴に入ります。
ドーナツの穴はどれくらいの費用がかかりますか？
メディケアは、薬費の一定の割合を支払います。ジェネリック医薬品であろうとブランド医薬品であろうと、対象となる医薬品に対して25％を超える金額を支払うことはありません。パートDプランでは初期カバレッジ制限中に25％を超える金額を請求できないため、これはドーナツホールを「閉じる」ための金額です。
| 年によってドーナツの穴の間にいくら支払うか | ||
|---|---|---|
| 年 | ブランド名の薬 | ジェネリック医薬品 |
| 2015 | 45％ | 65％ |
| 2016 | 45％ | 58％ |
| 2017 | 40％ | 51％ |
| 2018 | 35％ | 44％ |
| 2019 | 25％ | 37％ |
| 2020 | 25％ | 25％ |
毎年メディケアによって設定されている特定の金額を費やすまで、ドーナツの穴にとどまります。 2020年の金額は2,330ドルです。
製薬会社は、あなたのパートDプランが5％を支払う間、2020年のドーナツの穴の間にブランド名の医薬品を70％割引します。パートDプランで費やされたお金は、ドーナツの穴の量にはカウントされませんが、メーカー割引の値にはカウントされます。たとえば、薬の費用が100ドルの場合、メーカーは70ドルを支払い、Part Dプランは5ドルを支払い、25ドルを支払います。 95ドルは、ドーナツホールの支出にカウントされます。
繰り返しになりますが、毎月の保険料、カバーされていない薬、または海外から購入された薬は、ドーナツの穴の要件に含まれません。
| ドーナツの穴の要件にカウントされるコスト | |
|---|---|
| あなたが支払う費用 | その他の費用 |
ブランド薬の共保険 ジェネリック医薬品の共保険 | ブランド医薬品メーカーの割引 エイズ援助プログラムによって支払われた金額 インドの保健局が支払った金額 ブランド薬（ジェネリック医薬品ではない）に対して医薬品補助金によって支払われた金額 国家製薬支援プログラム（SNAP）によって支払われた金額 |
ドーナツの穴で$ 2,330を使うと、次のおいしい一口のドーナツ、破滅的な報道に進むことができます。
ドーナツの穴から抜け出す
必要なドーナツの穴の金額を使い切った後、年末まで、薬の費用の5％または定額の自己負担のどちらか大きい方を支払う破滅的な補償期間に入ります。 1月1日に、プロセスは新しい初期カバレッジ制限で最初から始まります。
| ドーナツの穴が年ごとにいくらかかるか | ||
|---|---|---|
| 薬物適用範囲 | 2020 | 2019 |
| 初期カバレッジ制限 | $4,020 | $3,820 |
| ドーナツの穴 | $2,330 （年間の合計費用は$ 6,350） | $1,280 （年間の総コストは$ 5,100） |
| 壊滅的なカバレッジ | ジェネリック医薬品には$ 3.60を支払います。 あなたはブランド薬のために8.95ドルになります。 | ジェネリック医薬品には$ 3.40を支払います。 あなたはブランド薬のために8.50ドルになります。 |
VeryWellからの言葉
ドーナツの穴は理解するのが難しい概念です。ドーナツの穴は2020年に「閉鎖」されますが、それは、最初のカバレッジ制限に達した後、それ以上支払わないことを意味しません。これは、パートDの計画が3つのフェーズでカバレッジを提供し続けるためです。パートDプランを実行する保険会社は、初期補償範囲の期間中、特定の医薬品の小売コストの25％以上を請求することはできませんが、薬物によっては、請求額が少なくなる場合があります。ドーナツの穴に到達すると、初期カバレッジ制限中に受け取った割引に関係なく、25％が請求されます。何年も前に支払う必要があったよりもはるかに少ないですが、あなたは以前よりも多く支払うことになるかもしれません。