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あなたの健康保険会社はあなたにケースマネージャーを割り当てましたか？あなたは病院や在宅医療会社のケースマネージャーに会っていますか？あなたはケースマネージャーになりたい看護師ですか？ケースマネージャーの役割、ケースが必要な理由、またはケースマネージャーになりたいかどうかが不明な場合は、以下の情報が役立ちます。
責任
まず、ケースマネージャが何をするかは、それらが機能する設定に依存することを知っておく必要があります。たとえば、在宅医療会社に勤務するケースマネージャーは、健康保険会社、労災保険会社、病院のケースマネージャーとはまったく異なるサービスを提供します。
ただし、すべてのケース管理の役割に一貫した特定の事項があります。
ケース管理には、クライアントのニーズの評価と、利用可能なサービスおよびリソースへのそのクライアントのリンクが含まれます。そのため、ケースマネージャーは、クライアントサービスのプロバイダーではなく、ファシリテーターとして機能します。
特に慢性病状の場合、症例管理がもたらす影響には限界がありますが、症例管理は患者の転帰の改善、医療アドバイスへのコンプライアンスの向上、患者の自己管理の改善につながります。以下は、さまざまな設定でケースマネージャが行うことの例です。
病院ケースマネージャー
病院のケースマネージャーは通常、使用率のレビューと退院計画の両方を行う看護師です。使用率レビューでは、患者が医学的に必要な治療を受けていることを確認し、正しい設定でそれを取得します。
退院計画は、病院の後に患者が継続する医療ニーズを予測し、それらのニーズを満たす計画を立てるプロセスです。病院のケースマネージャーは、時間とプロバイダー全体にわたる複雑なケアのニーズを整理することの達人です。
病院のケースマネージャーの重要な役割の1つは、患者の健康保険計画を評価し、保険会社や複数のプロバイダーと協力して、最良のケアが最小限の財政的負担で提供されるようにすることです。
たとえば、患者の健康保険会社が患者の入院中に何が起こっているのかを確実に理解できるのは、病院のケースマネージャーです。
ケースマネージャーはまた、入院費の支払いを承認するために必要なすべての情報を保険会社が持っていることを確認し、保険金請求の拒否を防止するよう努めます。病院のケースマネージャーは通常、毎日または数日ごとに医療保険会社のケースマネージャーと連絡を取ります。
病院のケースマネージャーはまた、患者が病院を退院した後に訪問看護師から家庭を訪問するように、または入院患者のリハビリ施設から集中的な脳卒中リハビリを取得するよう手配する人です。ケースマネージャーは、患者がネットワーク内にある在宅医療会社を選び、患者として受け入れることを支援します。
さらに、病院のケースマネージャーは、健康保険会社、医療提供者、および患者の間で保険金を交渉する場合があります。
例を挙げましょう。たとえば、慢性骨感染症の患者は、家に帰って次の3週間は家庭用抗生物質を注入するのに十分なほど健康です。ただし、健康保険ポリシーでは、在宅医療用の点滴（IV）薬や機器は対象外です。
ケースマネージャは、薬局、在宅医療会社、健康保険会社、および患者と交渉することになるかもしれません。場合によっては、患者は自己負担費用を支払う必要がありますが、入院するのにかかる費用よりはるかに少なくなります。すべての関係者と交渉することにより、ケースマネージャーはコスト削減を推進できます。
入院患者擁護者とは何ですか？在宅医療担当マネージャー
在宅医療のケースマネージャーは、実際のケアを提供することが多いという点で、病院のケースマネージャーとは異なります。さらに、ケースマネージャーは、ヘルスケアチームの他のメンバーと介護者のサービスを調整し、健康保険会社と連絡を取り、患者の医師と連絡を取り、サポートを提供する訪問看護師やその他の在宅医療補佐官を監督します。
患者と家族からの入力により、在宅医療のケースマネージャーはその患者の治療計画を作成し、最終承認のために患者の医師に提示します。ケースマネージャーは、クライアントとサービスプロバイダーと計画の実装を調整し、必要に応じて計画を微調整します。
在宅医療のケースマネージャーは看護師であることが多いですが、そうでない人も少なくありません。したがって、採用している在宅医療会社が介護または基本的な在宅介護を提供しているかどうかを確認することが重要です。
在宅医療のケース管理を規制する法律は州によって異なり、一部は（カリフォルニアなど）証明書を必要とし、他は（マサチューセッツなど）を必要としません。
米国における在宅医療の台頭健康保険ケースマネージャー
健康保険会社のケースマネージャーは、病院のケースマネージャー、在宅医療会社、医師のオフィス、ソーシャルワーカー、その他の医療提供者から情報を受け取ります。保険会社と場所によっては、ケースマネージャーが病院の患者を訪問することさえあります。
健康保険のケース管理の目標は、患者が医学的に必要なケア、質の高いケアを受けていること、およびケアが可能な限り効率的かつ経済的に提供されていることを確認することです。ケースマネージャーは、患者の将来のヘルスケアニーズも予測し、それらのニーズにできるだけ効率的に対応するメカニズムを導入しようとします。
一部の健康保険会社では、特定の慢性疾患に焦点を当てている場合があります。たとえば、HIV感染者と協力する場合、ケースマネージャーは毎月の薬が適切に受け取られ、最適なアドヒアランスが達成され、定期的な血液検査がスケジュールされ、副作用や合併症が指摘されるため、プロバイダーの調整が可能になります。
このコンテキスト内で、ケース管理の欠点は、患者に直接の、そして潜在的に悲惨な結果をもたらす可能性があります。
ヘルスケアにおける疾病管理の役割ケースマネージャーになる
ケース管理は通常、看護師によって行われますが、常にではありません。設定によっては、別のタイプの専門家がケース管理サービスを提供する場合があります。たとえば、薬物乱用リハビリ施設でケース管理サービスを提供する人は、薬物乱用カウンセリングの経歴を持っている可能性があります。ケースマネジメントが医療ソーシャルワーカーによって行われることは珍しくありません。
病院のケースマネージャーは、健康または福祉サービスの分野（看護やソーシャルワークなど）でライセンスまたは証明書を保持し、公式の証明書を取得する前に12〜24か月の実地経験を持っている必要があります。
労働統計局によると、米国の医療サービス部門のマネージャーは、2018年の年収の中央値が99,730ドルでした。
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