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健康保険の拒否は、あなたの健康保険会社が何かの支払いを拒否したときに起こります。保険金請求拒否とも呼ばれます。保険会社は、治療後、または医療サービスを受ける前に事前承認を求めている間、治療、検査、または手順の支払いを拒否できます。
健康保険会社が拒否を発行する理由
ヘルスプランがヘルスケアサービスへの支払いを拒否する理由は、文字通り何百もの理由があります。単純で比較的簡単に修正できる理由もあれば、対処が難しい理由もあります。
健康保険の拒否の一般的な理由は次のとおりです。
事務処理エラーまたは取り違え
たとえば、あなたの診療所はJohn Q. Publicに請求を提出しましたが、保険会社はあなたをJohn O. Publicとしてリストしています。
医療の必要性に関する質問
保険会社は、要求されたサービスは医学的に必要ではないと考えています。これには2つの理由が考えられます。
- あなたは本当に要求されたサービスを必要としません。
- サービスが必要ですが、保険会社にそのことを確信していません。おそらく、あなたとあなたの医師は、なぜあなたが要求されたサービスを必要とするのかについてより多くの情報を提供する必要があるでしょう。
原価管理
保険会社は、最初に別の、通常はより安価なオプションを試すことを望んでいます。この場合、最初に安価なオプションを試しても機能しない場合、要求されたサービスが何度も承認されます（処方薬のステップ療法がこの一般的な例です）。
サービスはあなたの計画ではカバーされていません
リクエストされたサービスは補償対象ではありません。これは、美容外科やFDAによって承認されていない治療法などによく見られます。手頃な価格のケア法の規則によって規制されていないプラン（短期健康プランや固定補償プランなど）を購入したために、そうでなければ健康を期待する可能性のあるサービスをカバーする必要がない場合も一般的です処方薬、メンタルヘルスケア、マタニティケアなどをカバーする予定です。
プロバイダーネットワークの問題
ヘルスプランのマネージドケアシステムがどのように構成されているかに応じて、プランのプロバイダーネットワークの一部である医師および施設によって提供されるサービスのみが対象となる場合があります。によって実行されるサービスの事前承認を求める場合ネットワーク外のプロバイダーの場合、保険会社は承認を拒否する可能性がありますが、別のヘルスケアプロバイダーを選択した場合は、それを考慮してもかまいません。
あるいは、選択したプロバイダーがこのサービスを提供できる唯一のプロバイダーであることを保険会社に納得させようとするかもしれません。その場合、彼らは例外を設けて補償範囲を提供することができます（プロバイダーは保険会社が支払うものとプロバイダーが請求するものとの差額について、このプロバイダーが保険会社とのネットワーク契約に署名していないため、請求額を調整する場合があることに注意してください） 。
詳細がありません
おそらく、クレームまたは事前承認リクエストで提供された情報が不十分でした。たとえば、足のMRIをリクエストしましたが、医師の診療所から足の異常に関する情報が送信されていません。
あなたはあなたの健康計画の規則に従わなかった
あなたの健康計画があなたに特定の緊急でないテストのための事前承認を得ることを要求しているとしましょう。保険会社から事前承認を受けることなくテストを完了しました。保険会社は、ヘルスプランの規則に従わなかったため、本当に必要な場合でも、そのテストの支払いを拒否する権利を持っています。
緊急でない状況では、最善の策は、医療手順をスケジュールする前に保険会社に連絡して、プロバイダーのネットワーク、事前の承認、段階的治療などに関する規則に従っていることを確認することです。
拒否についての対処法
ヘルスプランが既に受け取ったサービスの要求を拒否する場合でも、事前承認リクエストを拒否する場合でも、拒否を取得することはイライラします。しかし、否定はあなたがそうではないという意味ではありません 許可された その特定の医療サービスを受けるために。代わりに、保険会社がサービスの代金を支払わないか、決定に異議を申し立てる必要があり、異議申し立てが成功した場合はそれをカバーする可能性があります。
自分で治療の費用を自分で支払う意思がある場合は、さらに遅れることなく、おそらくヘルスケアサービスを受けることができます。
自己負担する余裕がない場合、または支払う必要がない場合は、拒否の原因を調べて、それを覆すことができるかどうかを確認することをお勧めします。このプロセスは上訴拒否と呼ばれ、事前承認の拒否またはサービス後の請求の拒否と併せて行うことができます。
すべてのヘルスプランには、アフォーダブルケア法によって成文化された、上訴拒否のプロセスが用意されています。 。健康計画のアピールプロセスに注意深く従ってください。あなたが取った各ステップ、それをいつ行ったのか、そしてあなたが電話で何かをしているのなら誰と話し合ったのかについての良い記録を保管してください。
ヘルスプランの内部で作業しても問題を解決できない場合は、拒否の外部レビューをリクエストできます。これは、政府機関または他の中立的な第三者があなたの主張の拒否を検討することを意味します。