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PPO健康保険プランへの登録を検討していますか？それがどのように機能するかを理解することにより、それがあなたのニーズに合うことを確認してください。すでにPPOに登録していますか？それがどのように機能するかを理解することは、あなたの健康保険を効果的に使用し、高価な間違いを避けるのに役立ちます。PPOについて
PPOは優先プロバイダー組織を表します. PPOがこの名前を付けたのは、PPOがあなたが使用したい医療提供者のリストを持っているからです。これらの優先プロバイダーからあなたの医療を得るなら、あなたはより少なく支払います。
PPOは、遠縁のいとこ、健康維持組織、またはHMOのような一種のマネージドケア健康保険プランです。 POS（ポイントオブサービス）やEPO（排他的プロバイダー組織）など、他の種類のマネージドケアプラン。
マネージドヘルスケアプランがコストを抑える方法
すべてのマネージドケアヘルスプランには、ヘルスケアを取得する方法に関するルールがあります。これには、ネットワーク内に留まる必要があるかどうか、プライマリケアプロバイダーからの紹介が必要かどうか、特定のサービスの事前承認が必要かどうかなどが含まれます。マネージドケアプランのルールに従わない場合は、そのケアの費用がかからないか、または自分のポケットからケアの費用の大部分を負担しなければならないことで罰せられます。
マネージドケアヘルスプランには、医療費を抑えるためにこれらのルールがあります。ルールは通常、これを2つの主要な方法で実行します。
- 彼らはあなたの医療サービスを、医学的に必要なもの、または予防ケアのようにあなたの医療費を長期的に下げるものだけに制限します。
- 彼らはあなたが医療サービスを受けることができる場所を制限し、彼らは彼らのネットワーク内のプロバイダーと割引について交渉します。
PPOのしくみ
PPOは次のように機能します。
費用分担：あなたは一部を支払います。 PPOが一部を支払います。 PPOはコスト共有を使用して、コストを抑えます。医師の診察を受けたり、ヘルスケアサービスを利用したりする場合は、これらのサービスの費用の一部を、損金算入、共同保険、自己負担という形で自分で支払います。コストシェアリングは、PPOのシステムの一部であり、取得している医療サービスが本当に必要かどうかを確認します。たとえ少額の自己負担であっても、ケアのために何かを支払う必要がある場合、不要なサービスを軽薄に使用する可能性は低くなります。ただし、Affordable Care Actのおかげで、祖父以外の計画では、特定の予防サービスに費用を負担する必要はありません。
コストシェアリングは、ケアのコストを相殺するのに役立ちます。医療費に多く支払うほど、あなたの健康保険プランは少なくなり、毎月の保険料を低く抑えることができます。
プロバイダーネットワーク：PPOのプロバイダーのネットワークを使用すると、料金が安くなります。 PPOは、割引を交渉した医療提供者のネットワークを使用して、誰から、またはどこから医療サービスを受けるかを制限します。 PPOのネットワークには、医師だけでなく、ラボ、X線施設、理学療法士、医療機器プロバイダー、病院、外来手術センターなど、考えられるあらゆる種類のヘルスケアサービスが含まれます。
PPOは、プロバイダーのネットワークからケアを受けるためのインセンティブを提供します。これは、ネットワークの外でケアを受けた場合に、より高い控除額とより高い自己負担および/または共同保険料を請求することにより提供します。たとえば、ネットワーク内の医師を受診するために40ドルのコペイがあり、ネットワーク外の医師を受診するための50％の共保険料があるとします。ネットワーク外の医師がその通院に対して250ドルを請求する場合、ネットワーク内の医師を使用した場合に請求されるであろう40ドルのコペイではなく、125ドルを支払います。また、ネットワーク外でケアを受けている場合、ポケットの最大値は通常2倍以上になります。場合によっては、ネットワーク外のケアにはポケット外の最大値がまったくない場合があります。つまり、上限がなくても患者の請求は増え続ける可能性があります（ポケット外費用に対するACAの制限は、 -ネットワーク費用）
さらに、ネットワーク外のプロバイダーは持っていないため、ヘルスプランで必要なコスト分担がすでに支払われている場合でも、PPOが請求の一部を支払った後、ネットワーク外のプロバイダーはあなたに請求書をバランスさせることができます保険会社との契約であり、保険会社の償還率を全額支払うことを受け入れる必要はありません。
それでも、ネットワーク外のヘルスケアプロバイダーを使用すると料金が高くなりますが、PPOの特典の1つは、ネットワーク外のプロバイダーを使用する場合、PPOが少なくともそれらのサービスのコストに貢献することです。これは、PPOがHMOと異なる点の1つです。緊急事態でない限り、ネットワーク外でケアを受けても、HMOは何も支払いません。
事前承認：多くの場合、PPOでは緊急ではないサービスを事前承認する必要があります。 事前承認は、PPOが本当に必要な医療サービスに対してのみ支払いを行うことを確認するための方法であるため、保険会社は、高価なテスト、手順、または治療を受ける前に事前承認を取得するように要求する場合があります。 PPOが事前の承認を必要とし、それを取得できない場合、PPOは要求を拒否できます。したがって、特定の医療サービスを受ける前に事前承認が必要かどうかを理解するには、ポリシーの詳細を読むことが重要です。
PPOは、事前承認を必要とするテスト、手順、サービス、および処理が異なりますが、高価なものや、別の方法でより安価に実行できるものには事前承認が必要になると思われるはずです。たとえば、事前承認なしで古いジェネリック医薬品の処方箋を取得できても、同じ状態を治療するために高価なブランド薬のPPOの許可を得る必要がある場合があります。
あなたまたはあなたの医師がPPOに事前承認を要求すると、PPOはおそらく、その検査、サービス、または治療が必要な理由を知りたくなるでしょう。基本的には、そのケアが本当に必要であり、同じ目標を達成するためのこれほど質素な方法がないことを確認しようとしています。たとえば、整形外科医が膝の手術の事前承認を求めた場合、PPOは最初に理学療法を試すように要求する場合があります。理学療法を試しても問題が解決しない場合は、PPOが先に進み、膝の手術を事前承認します。
PCP要件なし：HMOとは異なり、PPOのある主治医（PCP）を必要としません。 PCPからの紹介なしで、専門家に直接行くことができます。ただし、状況によっては保険会社の事前承認が必要になる場合がありますので、万が一に備えて、予約前にPPOに連絡してください。
PPOと他の種類の健康保険の違い
HMO、専属プロバイダー組織（EPO）、ポイントオブサービス（POS）プランなどのマネージドケアプランは、いくつかの点でPPOや他のプランとは異なります。一部はネットワーク外のケアにお金を払っています。一部はしません。いくつかは最小限のコスト共有を持っています。その他には大きな損金算入があり、かなりの共同保険と自己負担が必要です。一部の患者は、かかりつけの医師（PCP）がゲートキーパーとして機能することを必要とし、PCPからの紹介で医療サービスを受けることのみを許可します。他の人はしません。さらに、PPOは選択の自由度が高くなるため、一般的に高価です。