コンテンツ
- 外来サービス
- 慢性疾患管理、ウェルネスケア、予防サービス
- 救急サービス
- 入院
- 実験室サービス
- 出産と新生児のケア
- メンタルヘルスと薬物乱用の治療
- 子供のための歯科および視力ケアを含む小児科サービス
- 処方薬
- リハビリおよびハビリテーションサービス
- EHBカテゴリ内では、状態は対象となるものを定義します
ACAよりも包括的な州の要件が引き続き適用されますが、どの州でも、ACAは最低基準を確立しています。 Essential Health Benefits（EHB）は10種類の医療であり、有効日が2014年1月以降のすべての個人および小グループの主要な医療計画に対して、年間または生涯の給付に制限なしでカバーする必要があります。 EHBは、プランが取引所を通じて販売されるか、取引所外で販売されるかに関係なくカバーされます。
祖母と祖父の計画はまだ存在しますが、それらには2014年より前の発効日がありました。したがって、祖母と祖父は対象ではありませんが祖父は対象外ですプラン。EHB要件は、大規模グループプランにも適用されません（ほとんどの州では、「大グループ」とは50人以上の従業員を意味しますが、4つの州で100人以上の従業員がしきい値になっています）EHBは次のとおりです、およびそれらがどのように機能するか。
外来サービス
これには、診療所や診療所への訪問、および外来ベースで提供される病院のケアが含まれます（「外来」とは歩き回ることを意味するため、非入院サービスに関連します。外来サービスは救急車と緊急輸送ですが、そうではありません）。
慢性疾患管理、ウェルネスケア、予防サービス
予防ケアは患者の費用分担なしでカバーされます（つまり、保険会社が全費用を支払います）が、問題の予防サービスがカバーされる予防ケアのリストにある場合のみです。
対象となる予防ケアのリストを作成するために推奨が使用される4つの機関があります。これらの機関には、米国予防サービスタスクフォース（USPTF）、予防接種慣行に関する諮問委員会（ACIP）、保健資源管理局（HRSA）の明るい未来プロジェクト、HRSAと女性医学研究所（IOM）の委員会が含まれます。臨床予防サービス。このリストは、主に米国予防サービスタスクフォース（USPSTF）から「A」または「B」の評価を受けたサービスに基づいて作成されています。40歳から49歳の女性の乳がんスクリーニングでは、 USPSTFによる「C」の評価ですが、ACAの対象となる予防サービスのリストに含まれるように例外が作成されました。
USPSTFガイドラインに加えて、CDCの予防接種慣行に関する諮問委員会（ACIP）はワクチンの推奨事項を提供し、保健資源サービス局（HRSA）は女性、乳児、および子供たちの予防医療に関する追加の推奨事項を提供します。
避妊は予防ケアの対象となります。つまり、避妊は無料で利用できます。ただし、健康保険プランは、FDA承認の各タイプの女性用避妊薬の少なくとも1つのバージョンをカバーすることのみが必要です。
救急サービス
医療保険会社はほとんどの補償範囲をネットワークプロバイダーに限定できますが、緊急サービスには当てはまりません。
医療保険会社は、ネットワーク外の病院の緊急治療室に高い費用負担を課すことはできず、プランのネットワーク内になくても、最寄りの緊急治療室に行くことを許可する必要があります。
健康保険会社が緊急治療をカバーするという要件は、航空救急車を含む救急車輸送にも適用されます。
ただし、ネットワーク外の緊急治療室や救急車サービスを使用している緊急事態では、残高請求が依然として問題になる可能性があることに注意することが重要です。病院または救急車のプロバイダーがネットワーク外にある場合でも、病院、救急医、または救急車会社が、患者の保険会社が支払った額を上回って、残金を患者に請求する必要はありません。
一部の州では、緊急時の残高請求を禁止しています。2020年の初めに何も制定されていませんが、消費者を突然の残高請求から保護する法律が連邦レベルで繰り返し検討されています。
入院
これには、医師と看護師による治療、入院ラボと薬局サービス、外科的ケアを含む、あらゆる入院ケアが含まれます。
実験室サービス
上記の予防ケアの範囲に含まれるラボの作業は、患者の費用負担なしでカバーされます。
その他の必要なラボ作業は、計画の通常のコスト共有ガイドラインでカバーされています。
出産と新生児のケア
これにはすべての出産、出産、新生児ケアが含まれますが、出生前診断は一般に予防ケア（上記）でカバーされ、妊娠中の母親の費用分担なしでカバーされる場合があります。 HRSAによると、出産前ケアは健康な女性のケアに分類されます。また、ほとんどの場合それは年に1回カバーされますが、政府機関は、場合によっては「必要な推奨予防サービスをすべて取得するために、数回の訪問が必要になる場合がある」と指摘しています。
検診自体に加えて、妊娠中の女性を予防ケアのカテゴリーでカバーする特定のテスト（妊娠糖尿病、B型肝炎、Rh非互換性）があり、費用を共有しません。
メンタルヘルスと薬物乱用の治療
これには、メンタルヘルスと薬物乱用の治療のための入院治療と外来治療が含まれます。
ACAはパリティ法を拡大し、個々の市場計画と雇用者が提供する補償範囲に適用されるようになりましたが、メンタルヘルスのパリティ要件はACAより前のものです。パリティ要件の下では、健康プランは、精神的健康治療に対して、医学的/外科的治療よりも厳しい制限を設けることはできません。
子供のための歯科および視力ケアを含む小児科サービス
他のEHBとは異なり、交換で利用できるスタンドアロンの小児歯科プランもある限り、小児歯科は交換の健康保険プランに含まれている必要はありません。
プレミアム補助金は、取引所の個別のスタンドアロン補償として購入した場合、プランの費用をカバーするのに役立つとは限りません。利用可能な助成額は、独立した歯科プランのコストがシルバーのコストに追加された場合のプレミアムの比較方法によっては、独立した独立した歯科プランのコストの追加に基づいていない場合があります。小児歯科サービスをカバーしない計画。
健康計画が成人の歯科または視力をカバーするという要件はありません。
処方薬
個人および小グループの計画は処方薬を対象とする必要があり、そのフォーミュラリーはすべての米国薬局方（USP）のカテゴリーおよびクラス（または州のベンチマーク計画にそれ以上含まれている場合はそれ以上）に少なくとも1つの薬物を含める必要があります。
フォーミュラリーはまた、薬局および治療（P＆T）委員会からのインプットで開発されますが、健康保険会社によってかなり異なります。
上記の予防ケアガイドラインの下では、健康プランは、被保険者に対して無料で、あらゆる種類のFDA承認の女性用避妊薬の少なくとも1つのバージョンをカバーする必要があります。
他の薬物については、計画の費用分担規則が適用され、計画は段階的治療を必要とする可能性があります（保険者が最も費用対効果が高くリスクの少ない薬物から始めて、より効果的でリスクの高い薬物を試す前に、それらが機能するかどうかを確認する必要があります） 。
ほとんどの健康保険会社は、対象となる薬を4層または5層に配置しています。ティア1の医薬品は自己負担額が最も低く、ティア4または5の医薬品（一般に特殊医薬品）は自己負担額が最も高い。
リハビリおよびハビリテーションサービス
これには、リハビリテーションとハビリテーションに必要な治療とデバイスの両方が含まれます。
リハビリテーションサービスは、事故や脳卒中後の作業療法や理学療法など、失われた能力を取り戻すことに重点を置いています。
ハビリテーションサービスは、そもそも、期待どおりに話したり歩いたりしていない子供のスピーチや作業療法などのスキルを習得するのに役立ちます。
通常、年間の訪問数の制限が適用されます（プランではEHBにドルの制限を課すことはできませんが、訪問の制限は許可されます）。一部の州では、制限は理学療法、作業療法、言語療法の組み合わせに適用されますが、他の州では、療法の種類ごとに個別の制限があります。
EHBカテゴリ内では、状態は対象となるものを定義します
ACAは、個人および小グループの保険会社がカバーする必要のあるサービスの10のカテゴリーをレイアウトしていますが、法律は、そのカバレッジがどのように見えるかを正確に定義するという点で州に余裕を与えています。各州はそのためのベンチマーク計画を選択するようになり、それらの計画は州によって異なります。
そのため、ACAの基本的な健康上の利点は、米国内のACA準拠の個人または小グループの計画に含まれていますが、最小補償範囲要件に関する具体的な詳細は、州によって異なります。