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アップコーディングは、医療サービスに送信される請求が、実行されたサービスに基づいているはずの高額である不正な医療請求です。アップコードされた請求書は、民間の健康保険会社、メディケイド、メディケア、または患者のいずれであっても、すべての支払者に送ることができます。それは決して標準ではありませんが、診断サービスや医療処置を受けたり、医療提供者を訪問したりすると、アップコードが発生する可能性があります。政府と民間の支払者が医療費をすべての人に分配するため、アップコードの結果、すべての人の医療費が増加します。
請求コード
医師またはその他の医療提供者が行う診断テスト、通院、または医療処置には、それぞれ、米国医師会（AMA）によって設定された対応するCurrent Procedural Terminology（CPT）コードがあります。
病院が請求書を支払人に送るとき、そのCPTコードは手順に対応しており、さまざまな手順とサービスのコストが高くなったり低くなったりします。コードは直接支払いに変換されませんが、請求書に正しいコードが含まれている限り、病院の支払いは正確である必要があります。
アップコーディングの仕組み
病院がアップコードする場合、これは、請求者が実行されたものよりも高価なサービスまたは手順のコードを割り当てることを意味します。
たとえば、単純なX線は、実際に行われたビューよりも多くのビューを含む、より複雑なX線として請求される場合があります。鎮静は、より複雑な麻酔として請求される場合があります。または、アシスタントまたは看護師によって行われた手順が、あたかも医師によって行われたかのように請求される場合があります。
アップコーディングが行われる理由
アップコードは違法ですが、病院や医療提供者はそれを行っていると捕らえられています。医療システムを実行する管理者は、その利益が目覚しいときに専門的に利益を得ることができます。アップコードは、システムをだますことによってそれを実現する1つの方法です。
医療行為の中には、不正にアップコードして数十万ドル、場合によっては数百万ドルを獲得しているものもあります。
アップコーディングには消費者のお金がかかる
アップコーディングの最も大きな影響は、医療費支払者のコストの増加です。
政府の支払者が医療費として過剰な金額を支払うことになった場合、これは税金と政府の予算に反映されます。健康保険会社が過剰に支払うと、金銭的損失を相殺する方法として、消費者への医療保険料のコストが増加します。
アップコーディングが疑われる場合の対処
医療を受けている病院がアップコードの罪を犯していることを懸念している場合は、支払者に不正請求が行われていないことを確認するために実行できるいくつかの手順があります。まず、給付金の見積もり（EOB）をチェックして、医療費支払人に請求されているサービスと、受けた覚えのあるサービスと一致するかどうかを確認します。
請求書に問題があると思われる場合は、以下の対応を取ることができます。
- まず、プロバイダーに連絡してそれについて尋ねます。彼らはなぜそれが正しいのかを説明することができます、彼らはそれを訂正するように提案するかもしれません、または彼らはあなたと同じように矛盾によって邪魔されるかもしれません。
- 紹介されたサービスの請求については担当の医師が担当しないことに注意してください。ラボまたは診断施設から受けたサービスとは異なるサービスについて請求された場合は、必ず医師に知らせてください。彼または彼女はその施設への言及をやめるかもしれないので。
- 請求書に妥当な説明があるかどうかを確認するために、テストを行った診断施設または研究室に電話することを検討してください。
- EOBが非常に斜めになっていて、詐欺がはたらいていると思われる場合は、懸念について医療保険会社に通知してください。
- 支払人が民間保険会社の場合は、顧客サービスラインに電話して、誰にアップコード詐欺を報告すべきか尋ねます。
- メディケイドを受け取った場合は、州のメディケイドオフィスに確認し、アップコードやその他の詐欺の報告方法を確認する必要があります。
- 支払人がメディケアである場合、メディケアのWebサイトで、アップコードを含む、詐欺を報告するための手順を見つけることができます。
ベリーウェルからの一言
残念ながら、病院、医療提供者、および診断施設は、アップコードに巻き込まれています。これにより、管理者が解雇されたり、刑務所に留まったりすることもあります。しかし、多くの場合、これらの種類の違法行為に最も熟練している人は、問題の非難を避けるために、体系的な機能不全や官僚機構の後ろに隠れることができます。