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自己負担と共同保険の違いは何ですか？ 自己負担分と共同保険はどちらも、医療保険会社が医療費の一部の責任を負うことで、健康保険会社がお金を節約する（したがって保険料を低く抑える）のに役立ちます。どちらも費用分担の形式です。つまり、医療費の一部を負担し、健康保険会社が医療費の一部を負担します。自己負担と共同保険の違いは次のとおりです。- 支払わなければならない頻度を含め、費用の分担があなたとあなたの健康保険会社の間でどのように分配されるか。
- それぞれがあなたにさらす財務リスクの量。
Copayの仕組み
自己負担分（自己負担金）は、特定の種類のヘルスケアサービスを使用するたびに支払う設定金額です。たとえば、かかりつけの医師に診てもらうために40ドルのコペイがあり、処方箋を記入するために20ドルのコペイがあるとします。あなたがネットワーク内に留まり、あなたの計画が持っている以前の認可要件を満たしている限り、あなたは自己負担額を支払い、あなたの健康保険会社は残りの請求書を支払い、それはそれで終わりです。その特定のサービスに対するあなたの自己負担金は、医師がいくら請求しても、処方薬の費用に関係なく変わりません（ただし、より高価な薬物はより高い自己負担範囲にある傾向があり、最も高価な薬物はしばしば代わりに共同保険を持っています）。すぐに話し合います）。
個人や家族ごとに保険年度ごとに支払われる特定の金額である控除額とは異なり、そのタイプのヘルスケアサービスを使用するたびに自己負担金を支払います。
例
医師の通院で40ドルの自己負担があり、捻挫した足首の医師に3回診察した場合、1回の通院で合計40ドル、合計120ドルを支払う必要があります。
共保険の仕組み
コインシュアランスを使用すると、通常は控除額に達した後、ヘルスケアサービスの費用の一定の割合を支払います。また、年間のプランの最大額に達するまで、コインシュアランスを支払う必要があります。残りの費用は健康保険会社が負担します。たとえば、入院に対して20％の共保険がある場合、入院費用の20％を支払い、残りの80％を保険会社が支払うことを意味します。
健康保険会社は、ネットワーク内のプロバイダーから割引料金について交渉するため、共同保険料を支払います 割引料金で。たとえば、MRIが必要な場合、MRI施設の標準レートは600ドルになります。しかし、あなたの健康保険会社が300ドルの割引率について交渉したので、あなたの共同保険の費用は、300ドルの割引率の20％、つまり60ドルになります。
割引率ではなく全額でコインシュアランスを請求することは、支払うべき以上の費用がかかる潜在的な請求エラーです。プランで共同保険を使用している場合は、該当する調整について請求書がまず健康保険会社に送られ、その後、一部の料金が前もって請求されます（その時点の割合を前払いするのではなく）。サービスの）。
あなたの健康プランの共保険支払いを計算する方法CopayとCoinsuranceの長所と短所
自己負担金の利点は、サービスの費用に驚きがないことです。医師に診てもらうために自己負担額が40ドルである場合は、予約する前にいくら支払う必要があるかが正確にわかります。一方、サービスの費用が実際にcopayよりも低い場合でも、全額を支払う必要があります（これは、一般的な処方箋の場合であり、小売価格が非常に低いため、Tier 1の医療プランのcopayになることがあります。薬は薬の小売価格よりも高い場合があります）。頻繁に医師の診察を受けたり、処方箋をたくさん記入したりしている場合、自己負担分はすぐに加算されます。
サービスが実行されるまでにいくら支払う必要があるか正確にはわからないため、共保険はリスクが高くなります。
たとえば、次の手術の見積もりが6,000ドルになる場合があります。 20％の共保険があるため、コストのシェアは$ 1,200になります。しかし、外科医が手術中に予期しない問題に遭遇し、それも修正しなければならない場合はどうなりますか？手術費は、当初の6,000ドルの見積もりではなく、10,000ドルになる可能性があります。共同保険はコストの20％であるため、計画した1,200ドルではなく2,000ドルを支払う必要があります（ヘルスプランの自己負担額の上限により、所定の年に支払う必要のある金額が制限されるため、これは無限のリスク）。
また、ネットワークネゴシエートされたレートの詳細は独自仕様である場合が多いため、計画された手順にかかるコストを正確に見積もることも困難です。そうでない場合でも、手順が完了する前に病院や外科医が正確な見積もりを提供することは困難または不可能な場合があり、彼らは何をしなければならないかを正確に理解しています。
保険会社は、単純な自己負担で支払う場合よりも、共同保険契約の下で高額なケアの費用をより多く負担する必要があることを知っているため、共同保険を好みます。たとえそれが請求書の20％や30％であっても、費用の一部は多額のお金になる可能性があるため、彼らはそれがあなたが本当にその高価なテストまたは手順を必要とすることを確認する動機付けになることを願っています。
いつ控除の対象となるのですか？
ほとんどの健康保険計画は満たされなければならない控除があります 前 共同保険の分割が開始されます。つまり、控除額に達するまで、治療の計画に対して交渉された費用の100％を支払うことになります。 その後 年間の自己負担額の上限に達するまで、共同保険分割が適用されます。
例
プランに1,000ドルの控除があり、その後80/20の共保険がある場合、控除対象に適用されるサービス（通常、自己負担金が適用されるサービスは含まれていません）に対して最初の1,000ドルを支払い、次に開始します。その後の費用の20％を支払い、保険会社は80％を支払います。ポケットの上限に達するまで、それはそのように続きます。それが発生した場合、保険会社は、年間の残りの費用の100％を支払い始めます。
控除額とは別のサービスに適用される傾向があるため、まだ控除額に達していない場合でも、通常、最初から適用されます。あなたの計画は、入院治療に適用される控除可能かつ共存保証を持っているかもしれませんが、通院や処方箋に適用される自己負担があります。
ただし、最初に控除の対象となる必要があり、その後特定のサービスの自己負担を開始するように設計されている計画もあります。したがって、あなたのプランはすべての料金（プランがアフォーダブルケア法に準拠している場合の予防ケアを除く）を控除対象者に適用し、控除対象者に見合うまで全額を支払う必要がある場合があります。その時点で、この計画はオフィス訪問のために30ドルの自己負担を持ち始めるかもしれません。そのような計画では、控除額に達する前にオフィス訪問の全額を支払うことになります（そしてあなたが支払う金額は控除額に算入されます）、しかしあなたが会った後にあなたはオフィス訪問に対して$ 30だけ支払うでしょう損金算入可能で、保険会社はその訪問の残りの費用を支払います。
健康プランでは、処方薬に適用される個別の控除額を課すこともいくらか一般的です。プランに処方控除の対象となる場合、薬物プランの控除の対象となるまで、特定の処方箋について健康プランの交渉済み料金の全額を支払う必要があります。その後、プランのcopayまたはcoinsurance構造が開始され、処方箋を記入するときに保険会社が費用の一部を支払います。
健康プランにはさまざまなバリエーションがあるため、プランの詳細を読んで、控除額の仕組みを理解してください。それに何がカウントされますか？控除の対象となる前に、特定のサービスの自己負担金を受け取りますか？控除対象者に会った後、あなたの計画は自己負担金を提供し始めますか？これらはすべて、カバレッジを使用する前に理解しておく必要がある質問です。
CopayとCoinsuranceの併用方法
複雑な医療サービスのさまざまな部分に対して、自己負担分と共同保険料を同時に支払うことになるかもしれません。これがどのように機能するかを次に示します。病院にいる間、医師の診察に50ドルの自己負担額があり、入院に30％の共保険があるとします。医師が病院に4回通院した場合、これらの通院ごとに$ 50の自己負担金がかかり、合計で自己負担金は$ 200になります。また、病院の請求額の分を30％の共同保険で支払う必要があります。同じ入院に対して、自己負担分と共同保険料の両方を支払うよう求められているように見える場合があります。しかし、実際には、医師のサービスに対しては自己負担金がかかり、病院のサービスに対しては共益費が支払われます。これらは個別に請求されます。
同様に、もしあなたが通院費用を持っているなら、それは一般に通院自体をカバーするだけです。訪問中に医師が採血してラボに送ると、医師に会うために支払った自己負担分とは別に、ラボの仕事の請求書を受け取ることになります。ラボの作業の全費用を支払う必要がある場合があります（まだ控除額に達していない場合）。すでに控除額に達している場合は、費用の一部（共同保険）を支払う必要がある場合もあります。しかしどちらにしても、これはおそらくあなたがオフィス訪問のために支払った自己負担金に追加されることになるでしょう。
いくつかの健康計画は、いくつかの状況では適用されるが、他の状況では免除される自己負担金を持っています。一般的な例は、緊急治療室の訪問に適用されますが、最終的に病院に入院した場合に免除される自己負担です。このタイプの計画では、入院につながらないERへの訪問は100ドルの自己負担になる可能性があります。しかし、入院してしまうほど深刻な状況の場合、100ドルの自己負担金を支払う必要はありませんが、控除額と共保険料を支払う必要があります（ERでの滞在時間を含む完全な通院のために）入院患者としてのあなたの時間）、あなたの計画の自己負担上限まで。
処方薬の自己負担と共同保険
自己負担と共同保険の違いは、特に処方薬の適用範囲を混乱させる可能性があります。ほとんどの健康保険会社には、健康プランがカバーする薬と、どのタイプの費用分担が必要かを示す薬の処方があります。フォーミュラリーは、医薬品をさまざまな価格カテゴリまたは階層に分類し、各階層ごとに異なるコスト共有の取り決めを必要とします。
たとえば、最下層はジェネリック医薬品と一般的で古くて安価な医薬品です。そのティアでは、薬剤の90日間の供給に15ドルの自己負担が必要になる場合があります。2番目の層は、より高価なブランド薬であり、90日間の供給には35ドルの自己負担金が必要です。しかし、トップティア（ほとんどのヘルスプランでは、これはティア4または5ですが、一部のヘルスプランは薬物を6ティアに分解します）は、1投与あたり数千ドルの費用がかかる本当に高価な専門薬です。
このティアの場合、ヘルスプランは、下位ティアで使用されていた自己負担費用を放棄し、20％から50％のいずれかの共同保険に切り替えることができます。最も高価なティアの薬の同時保険により、保険会社は薬のコストのより大きなシェアをあなたに戻すことにより、その財務リスクを制限することができます。処方箋のほとんどが固定された自己負担金を必要とするため、これは混乱を招く可能性がありますが、最も高価な処方箋である一流の薬は、自己負担金ではなく共同保険の割合を必要とします。
上記のように、一部のヘルスプランには個別の処方薬の控除額があり、一部の医療プランはすべての費用（処方薬を含む）を計画全体の控除額に算入しています。これらのシナリオでは、ヘルスプランが薬費の一部の支払いを開始する前に、控除可能額を満たさなければなりませんが、処方箋についてはヘルスプランの交渉済みのレートが得られます。
特殊薬に毎月数千ドルを支払う必要がある可能性に直面している場合は、その年の計画の自己負担額の上限に達すると、健康計画が開始することを知って喜んでいます今年の残りの期間、薬の費用の100％を支払います。
プランが祖母または祖父である場合を除いて、2020年の自己負担額の上限は$ 8,150を超えることはできません（これらの制限は1人に適用されます。家族の複数の人が医療を必要とする場合、合計制限は2倍になります）。
ベリーウェルからの一言
Coinsuranceとcopayは混乱する可能性がありますが、copayとcoinsuranceの違いを理解すると、期待に応える医療プランを選択し、医療費の予算を確保し、医療費の間違いを発見する準備が整います。