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ほとんどの人は、自動車保険や住宅所有者の保険契約に対する大きな請求が保険料の引き上げを引き起こす可能性があるという考えにかなり慣れています（これは常にそうであるとは限らないことに注意してください）。したがって、同じことが当てはまるというのはよくある誤解です。健康保険のため。しかし、それは事実ではなく、手頃な価格のケア法が健康保険市場を改革する前であってもそうではありませんでした。
個別の請求に基づくプレミアム変動はありません
2014年より前でも、ほぼすべての州で個々の市場の医療保険が医療保険で引き受けられていたため、請求に基づいて特定の被保険者の保険料を調整する規定はありませんでした。被保険者に保険が適用されると、リスクプールの他の部分とは関係なく、その人のレートを調整する余裕がありませんでした。
昔：医療保険
2014年以前は、健康保険会社が設定できる5つの州を除くすべての州で柔軟性がありました 初期 レートは申請者の病歴に基づいています。したがって、既存の条件を持つ申請者にはプランが提供されている可能性がありますが、標準レートよりも高いプレミアムが付いています。
これは、既存の条件の除外の代替手段でした。既存の条件はまったくカバーされず、初期レートの増加は、条件の重症度に応じて、通常10％から100％の範囲です（および約13応募者の％は、2014年より前に個人の個人市場でプランをまったく入手できませんでした）
しかし、あなたが保険をかけられたら、将来の請求はあなたの計画に特有の率の増加をもたらしません。プランに初期レートの引き上げが含まれている場合、それはそのまま残ります。したがって、保険料が引き受けプロセス中に25％上方に調整された場合、今後数年間は標準レートよりも25％高くなります。しかし、後でクレームがあった場合、非常に大きなものであっても、翌年のレート変更は、地理的エリア内で同じプランを持つ他のすべての人のレート変更と同じになります。 [これは、年齢に基づいて適用される料金変更に加えたものです。人々が年をとるにつれ、より重要な年齢ベースの保険料の増加を適用する年齢格付けシステムが存在し、そして存在し続けています。ただし、これもすべての保険契約者に共通であり、請求に基づいて変化することはありません。]
レートの増加は常にクレームによって引き起こされてきましたが、クレームの合計は特定のプール内のすべての被保険者に広がっています。これには通常、同じエリアに同じプランを持つ他の人々が含まれます。したがって、リスクプールの多くの人々が重要な主張をした場合、すべての人の率は次の年に急激に増加する可能性があります。しかし、大きなクレーム、小さなクレーム、またはまったくないクレームがあるかどうかに関係なく、その特定のリスクプールの全員に対して同じ割合で増加します。
ACAの格付け改革
Affordable Care Actの下では、個人および小グループの市場で購入したヘルスプランの場合、保険会社が申請者の病歴または性別に基づいてレートを調整する柔軟性がなくなりました。これらの市場での料金は、年齢、地理的領域（つまり、郵便番号）、およびタバコの使用（11の州およびコロンビア特別区がこれをさらに一歩進め、健康保険プランでのタバコの追加料金を禁止または制限している）に基づいてのみ変化する可能性があります）。
したがって、今日、がん治療の最中にいる申請者は、同じプランを選択し、同じ地域に住んでいて、同じ年齢で、同じタバコを持っている限り、完全に健康な別の申請者と同じ価格を支払うことになります状態。
そして時間が経つにつれ、どちらかが健康保険会社に請求を提出するかどうかに関係なく、彼らは互いに等しい率を持ち続けます。 彼らの率はほぼ確実に時間とともに上がるでしょうただし、申し立てによってトリガーされる個別のレートの増加と混同しないでください。
登録者が年をとるにつれて、彼らの率は増加します。年齢は、健康保険会社が依然として料金を設定するために使用できる要素の1つですが、個人および小グループの医療保険会社は、高齢者に若い人に請求する料金の3倍以上請求することはできません（バーモント、ニューヨーク、マサチューセッツ）。より厳しい制限を課します）。
そして、計画の全員が提出した請求の合計に基づいて、計画の全員の全体的な率は通常、1年から次の年に上昇します。しかし、大きなクレームを提出した人、小さなクレームを提出した人、まったくクレームを提出しなかった人については、同じ割合で上昇します。
プランが廃止されない限り、1年から翌年まで継続して更新できます（これは短期健康保険プランには適用されないことに注意してください）。更新レートは影響を受けません。代わりに、前年のクレームによって、レートはプランの地理的プール内の他の全員と同じ割合で変化します。
また、反対の見方をすれば、請求をまったく提出しなくても、保険料の値上げは1年ごとに発生します。この場合も、レートの上昇は、リスクプール全体の請求の合計によって決まります。あなたは何の主張もしなかったかもしれませんが、他の人々はそうしました。クレームがない年はイライラするように思えるかもしれませんが、大きなクレームがある年にはレートの増加が個別化されていない（クレームに基づいて）わけではないという事実に感謝します。
大規模なグループの保険料は、グループの請求履歴に依存します
個人および小グループ市場における保険料変動の制限は、大グループ健康保険市場には適用されません（ほとんどの州では、50人以上の従業員を意味しますが、カリフォルニア、コロラド、ニューヨーク、バーモントの4つの州があります）。大規模なグループの従業員が100人以上いる場合）非常に大規模な健康保険プランの大部分は自己保険です。しかし、大規模な雇用主が保険会社から補償を購入する場合、保険会社は雇用主の全体的な請求履歴に基づいて保険料を決定できます。
明確にするために、レートは医療請求に基づいて従業員ごとに変化しません。ただし、個人および小グループの市場（保険会社のその他すべての個人または小グループの計画を含むリスクプール全体にクレームコストを分散する必要がある）とは異なり、1人の従業員のクレーム履歴を設定するときに考慮することができます。大グループ市場におけるその雇用者の保険料。ただし、繰り返しになりますが、高額な請求のある従業員を選別し、グループの他のメンバーとは無関係にその人の保険料を引き上げる規定はありません。
計画を使用するが、使いすぎない
ここでの要点は、必要なときにクレームを提出することを恐れるべきではないということです。結果として健康保険料が高くなることを心配する必要はありません。
しかし、あなたの主張は来年のレートが確立されたときのあなたの健康計画の全体の主張の絵の一部になるので、過度の利用（すなわち、緊急治療またはプライマリケア医師が十分であるときに緊急治療室に行くようなもの）を避けることは、あなたのリスクプール。