コンテンツ
- 1つのプラン、1つの保険数理価値、個々のメンバーの非常に異なる結果
- ACAと保険数理的価値
- 保険数理値の計算：ネットワーク内のEHBのみがカウントされます
- 大規模なグループと自己保険プランには異なるルールがあります
- 同じ保険数理値を持つプランは通常、異なるプラン設計を持っています
コンセプト自体は非常に単純です。ヘルスプランは一定の割合のヘルスケアコストを支払い、プランのメンバーは残りを支払います。ただし、保険数理値は登録者ごとに計算されるのではなく、標準母集団全体で計算されることを理解することが重要です。たとえば、保健社会福祉省（HHS）によって計算された2020年の保険数理値は、個人およびグループの両方の健康保険プランの4800万人の登録者の標準的な人口データに基づいていました。つまり、特定のプランに70％の保険数理価値、それは標準的な人口全体の平均的な医療費の70％を支払います。そうなる ないただし、70％を支払う 各登録者の コスト。
1つのプラン、1つの保険数理価値、個々のメンバーの非常に異なる結果
例として、同じプランで2人が2,500ドルの控除額と5,000ドルの自己負担額を持ち、控除額が満たされる前に予防サービスのみをカバーするとします。ボブがこの計画に基づいて補償を行っているとします。ボブは、今年の唯一の医療処置は、手を切るときの数針の緊急治療への旅行です。簡単にするために、ヘルスプランのネットワークネゴシエートされた割引が適用された後の緊急医療費は$ 1,500であったと言います。それは彼の控除額よりも少ないので、ボブは$ 1,500全体を支払う必要があります。言い換えれば、彼はその年の医療費の100％を支払い、保険会社は0％を支払いました（彼が予防的ケアを受けなかったと仮定した場合）。
ここで、同じプランでカバーしているアランについて考えてみましょう。アランは2月に癌と診断され、同じ月に計画の$ 5,000の自己負担額に達します。その年の終わりまでに、アランの健康保険計画は彼の治療のために240,000ドルを支払い、そしてアランは5,000ドルを支払いました（彼の自己負担上限）。アランの場合、彼の保険契約は彼の費用の98％を支払っており、アランはその費用の2％しか支払っていません。
アランとボブはどちらも同じプランを持っていることを覚えておいてください。この例では、シルバープランと言います。つまり、約70％の保険数理値を持っています。この観点から見ると、個人ごとに、健康プランの対象となる各登録者のコストの割合の点で幅広い変動があることは明らかです。これは、1年間に各個人が必要とするヘルスケアの量に依存するためです。しかし、全体として、標準的な人口全体で、ボブとアランが持っている計画は、コストの平均約70％をカバーします。
ACAと保険数理的価値
ACA規制および2014年1月発効のすべての新しい個人および小グループプランは、保険数理値に基づいて分類された4つの金属レベルの1つに適合する必要があります（金属レベルに適合しない破滅的な計画に注意してください）カテゴリおよび60％未満の保険数理値を持つ個人市場でも許可されていますが、購入できるのは30歳未満のユーザー、またはACAの個別の義務を免除されている困難なユーザーのみです）。
金属レベルは、ブロンズ、シルバー、ゴールド、プラチナとして設計されています。ブロンズプランの保険数理値は約60％、シルバープランは70％、ゴールドプランは80％、プラチナプランは90％です。保険会社が正確な保険数理値を持つプランを設計することは困難であるため、ACAは最小値を許可します範囲。最初は+/- 2でしたが、年々少しずつ拡大しています。
HHSは2016年12月に、ブロンズプラン（実際の値は約60％）の最小範囲が-2 / + 5になるように、2018年に（つまり、58％から65％の間で）許可するルールを完成させました。
その後、2017年4月に、HHSは市場の安定化に関する規制を完成させ、銀、金、プラチナプランのデミニミス範囲を-4 / + 2に拡大し、ブロンズプランの新しいデミニミス範囲を-4 / + 5にさらに拡大しました。 。
2018年に発効し、個人および小グループの計画に引き続き適用される新しい規則に基づいて：
- ブロンズプランは、56％〜65％の保険数理値を持つことができます。
- シルバープランの保険数理値は66％〜72％です。
- ゴールドプランの保険数理値は76％から82％です。
- プラチナプランの保険数理値は86〜92％です。
保険数理値の計算：ネットワーク内のEHBのみがカウントされます
連邦政府は保険会社が次の年に提案している計画の保険数理値を決定するために使用する保険数理計算機を作成しました-これは毎年更新されます。
エッセンシャルヘルスベネフィット（EHB）と見なされるサービスのみが計算に含まれます。保険会社は追加のサービスをカバーできますが、それはプランの保険数理上の価値にはカウントされません。
さらに、保険数理計算はネットワーク内カバレッジにのみ適用されるため、プランが提供するネットワーク外カバレッジは、計画の保険数理値の決定の一部ではありません。
大規模なグループと自己保険プランには異なるルールがあります
ACAの保険数理上の金属レベル要件は、個人および小グループの計画に適用されます。ただし、大規模なグループプラン（ほとんどの州では50人を超える従業員を意味しますが、4つの州では100人を超える従業員を意味します）と自己保険プランには異なるルールがあります。
大規模なグループおよび自己保険プランの要件は、プランが最小値を提供することです。これは、標準人口のコストの少なくとも60％をカバーするものとして定義されます（従業員50人以上の雇用主が提供しないプランを提供する場合）最小値、彼らは雇用主の義務の下で金銭的ペナルティの危険を冒す）。個人および小グループのプランに使用される保険数理計算機と同様の最小値計算機がありますが、計算機にはいくつかの重要な違いがあります。
大規模グループおよび自己保険プランは、個人および小グループ市場に適用される金属レベルのカテゴリーに準拠する必要がないため、大グループおよび自己保険市場ではプランごとにバリエーションが増える可能性があります。これらの計画では、標準母集団の平均コストの少なくとも60％をカバーする必要がありますが、そのレベルを超える任意の割合のコストをカバーでき、狭く定義された範囲に収まるようにメリットを形成する必要はありません。
同じ保険数理値を持つプランは通常、異なるプラン設計を持っています
保険数理計算機を使用すると、保険会社はすべて同じ保険数理値の範囲内に収まる独自の計画を設計できます。これが、10種類のシルバープランを見て、10種類の非常に異なるプランのデザインを、さまざまな損金算入、自己負担、および共同保険で確認できる理由です。
カリフォルニア州の医療保険取引所では、個人および小グループのすべてのプランを標準化する必要があります。つまり、特定の金属レベル内では、利用可能なすべてのプランは、プランごとのメリットに関して実質的に同一ですが、プロバイダーネットワークはすべて異なります。 。いくつかの標準化された計画を必要とするが、非標準化された計画も許可する他のいくつかの州があります。
しかし、計画の標準化は、保険数理と同じものではありません。州または取引所でプランの標準化が必要な場合、標準化に使用されるすべてのメトリック（控除額、返済額、共同保険、自己負担額の上限など）で利用可能なすべてのプランにまったく同じメリットがあります。これは、保険数理の要件とは対照的です。保険数理の要件では、同じ保険数理値を持つプランであっても、プランの設計と利点の点で大幅な変動が許容されます。
同じメタルレベルでのプラン間の変動は、プランの保険数理値がまったく同じである場合でも発生する可能性があります（つまり、給付設計が異なる2つのプランの両方の保険数理値がちょうど80％になる場合があります）。しかし、各金属レベルで許容される最小範囲、および2018年の範囲の拡大により、単一の金属レベル内で許容される変動がさらに増加します。保険数理値が56％のプランはブロンズプランであり、保険数理値が65％のプランも同様です。明らかに、これらの2つの計画は非常に異なるベネフィットデザインを持っていますが、どちらもブロンズ計画と見なされます。