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健康保険での逆選択は、病気の人、または保険会社にリスクが高い人が健康保険を購入し、健康な人は保険を購入しない場合に発生します。より健康な人々がより少ない保険を購入する一方で、より病気の人々がより多くの健康保険またはより強力な健康計画を購入する場合にも、逆選択が起こり得る。逆選択は、保険会社が予想よりもクレームによって損失を被るリスクが高くなります。健康な人々はますます高額な保険を購入しないことを選択するので、その結果、保険料が高くなり、その結果、選択がより不利になります。逆選択がチェックされずに続行することが許可された場合、健康保険会社は不採算となり、最終的に廃業するでしょう。
逆選択のしくみ
これは非常に単純化された例です。たとえば、健康保険会社が月額500ドルでヘルスプランメンバーシップを販売していたとしましょう。健康な20歳の男性は、その月額保険料を見て、「もし私が保険をかけられないままでいるなら、おそらくヘルスケアに1年中500ドルを費やすつもりはないでしょう。手術や高価な医療処置が必要になる可能性が非常に低い場合は、月額500ドルのプレミアムでお金を無駄にするつもりはありません。」
一方、糖尿病と心臓病を患う64歳の肥満の人は、月額500ドルの保険料を見て、次のように考える可能性があります。「うわー、月額わずか500ドルで、この健康保険会社は私の医療費の大半を支払います。年!損金算入後も、この保険はかなりの額になります。買ってます!」
この逆選択の結果、健康プランのメンバーシップは主に健康問題のある人々で構成され、自分の医療費を支払う必要がある場合、おそらく月額500ドル以上を費やすと考えていました。ヘルスプランはメンバー1人あたり月額500ドルしか取り込んでいないのに、メンバー1人あたり月額500ドルを超える請求を請求しているため、ヘルスプランはお金を失います。健康保険会社がこの逆選択を防ぐために何もしないと、最終的には非常に多くのお金を失い、保険金を払い続けることができなくなります。
ACA限定保険会社の逆選択を防止する能力
健康保険会社が逆選択を回避または阻止する方法はいくつかあります。ただし、政府の規制により、医療保険会社はこれらの方法の一部を使用できず、他の方法の使用が制限されています。
規制されていない健康保険市場で、健康保険会社は逆引きを回避するために医療保険を利用するでしょう。引受プロセス中に、引受人は申請者の病歴、人口統計、以前の請求、およびライフスタイルの選択を調べます。それは、保険者が健康保険契約を申請する人に保険をかけることで直面するリスクを決定しようとします。
次に、保険会社は、リスクが大きすぎる人に健康保険を販売しないか、保険金が少ない人に請求するよりも高額の保険料を危険な人に請求することを決定する場合があります。さらに、健康保険会社は、誰かに提供する補償範囲に年間または生涯の制限を設けることにより、既存の条件を補償対象から除外することにより、または特定の種類の高価なヘルスケア製品またはサービスを補償対象から除外することにより、リスクを制限する場合があります。
米国では、2014年より前は個人(非グループ)市場で広く使用されていましたが、ほとんどの健康保険会社はこれらのテクニックのほとんどを使用できなくなりました。アフォーダブルケア法:
- 健康保険会社が既存の条件を持つ人々に健康保険を販売することを拒否することを禁止します。
- 保険会社が健康な人に請求するよりも、既存の条件で人に請求することを禁止します。
- 健康プランが給付に年間または生涯の上限を課すことを禁止します。
- 個人および小グループの健康計画で、基本的な健康上の利点の統一されたセットをカバーする必要があります。ヘルスプランでは、特定の高価なヘルスケアサービスや製品を補償対象から除外することはできません。
- 主要な医療総合健康保険の保険引受が実質的に排除されました(引受は、短期健康保険、限定給付保険、登録者の最初の加入期間後に購入したMedigapプランなど、ACAによって規制されていない補償範囲に対して引き続き許可されます) )。個人および小グループ市場で販売されるACA準拠プランの場合、タバコの使用は、保険会社が標準より高い保険料を申請者に請求することを正当化するために使用できる唯一の健康/ライフスタイル関連要素ですが、州はオプションを変更または排除できます保険会社がたばこ追加料金を課すこと。
しかし、ACAは保険会社が逆選択を防ぐのを助けるようにも設計されました
Affordable Care Actは、個々の市場(およびある程度は小グループ市場)での逆選択を防ぐために健康保険会社が使用していたツールの多くを排除または制限しましたが、チェックされていない逆選択を防ぐのに役立つ他の手段を確立しました。
カバレッジを維持するための要件
2014年から2018年まで、ACAは米国の合法的な居住者全員に健康保険または税違約金を支払うことを要求しました。これは、健康保険に加入せずに健康保険に加入することでお金を節約しようとするかもしれない若くて健康な人々を励ました。彼らが登録しなかった場合、彼らは多額の課税に直面しました。ペナルティは、2017年後半に施行された減税および雇用法の結果、2018年末以降に撤廃されました。議会予算局は、個々の委任ペナルティを撤廃すると、市場のプレミアムがペナルティが継続した場合よりも(毎年)10%高くなります。予測されるプレミアムの増加は、ペナルティの脅威なしにカバレッジを落とす可能性が高い健康な人々であるため、逆選択の直接の結果です。 、その結果、保険プールに残った人々のより健康なグループが生まれました。 [ニュージャージー、マサチューセッツ、およびDCには、独自の義務があり、非遵守の罰則があることに注意してください。ロードアイランドとカリフォルニアは2020年にそれらに加わります。]
プレミアム補助金
ACAは、適度な収入のある人々が健康保険取引所で健康保険を購入できるように補助金を提供し、健康保険に加入する可能性を高めます。この要因は、2017年と2018年に大幅な金利上昇があったにも関わらず、ACA準拠の個々の市場が死のスパイラルに直面しなかった主な理由です(金利はほとんどの州で2019年にほぼ安定しており、2020年にはほとんど変動しませんでした)。保険料補助金は保険料と歩調を合わせるように成長します。つまり、小売価格の高さに関係なく、補助金の対象となる人々は保険を手頃な価格で利用できます。 [残念ながら、現在、プレミアム補助金の対象とならない人々が手頃な価格で補償を続けるためのメカニズムはありません。その人口の健康な人は、保険料が上がるにつれて保険の適用範囲を落とす可能性が高くなり、補助金付きの登録はかなりの水準を保ちましたが、全額を支払わなければならない人の登録は過去数年間で大幅に減少しました。
限られた登録ウィンドウ
ACAはまた、人々が個々の市場のヘルスプランへの登録を許可される時期に制限を設けており、病気になるまで医療保険の購入を待つことができず、医療費が発生することがわかります。人々は、毎年秋に開かれる年間の入会期間中、または仕事に基づく健康保険の喪失、結婚、または新しい地域への移動などの特定のライフイベントによってトリガーされる期間限定の特別入会期間中にのみ、健康保険にサインアップすることができます(およびその後の規則により、これらの特別な登録期間に関連する規制が厳しくなり、適格イベントの証明が必要であり、多くの場合、適格イベントの前に、その人が何らかの種類の補償範囲をすでに持っている必要があります)。これらの限られた登録ウィンドウは、雇用主提供の健康保険とメディケアにすでに適用されていますが、個々の市場計画は、ほぼすべての州で医療保険がかかりましたが、2014年より前は通年利用可能でした。
ほとんどの場合、カバレッジはすぐには有効になりません
連邦規制により、誰かが健康保険に加入してから補償が開始されるまでの短い待機期間が許可されています。秋のオープン登録期間(ほとんどの州では11月1日から12月15日までの期間)に登録すると、1月1日から補償が適用されます。特別入学期間中に入学した場合は、状況に応じて翌月1日または翌々月1日のいずれかで補償が有効になります(新生児または養子の場合、補償は生年月日または養子縁組日。他のすべての登録には将来の有効日があります)。
たばこ割増料金
ACAは、個々の市場におけるほぼすべての医療保険を排除しましたが、個人および小グループ市場の健康保険会社は、非喫煙者よりも最大50%高い保険料を喫煙者に請求できます(一部の州では、この規定を制限または排除しています) 。
古い応募者の3:1の評価比
個人および小グループ市場の保険料は、健康状態や性別に基づいて変化することはできませんが、ACAにより、健康保険会社は高齢者に若い人に請求する金額の3倍まで請求することができます。高齢者は若い人よりも医療費がかかる傾向があり、保険会社にとってリスクが高くなります。 [保険会社が高齢者に若い人の3倍の請求を行うことを許可していない州がいくつかあります。
保険数理上の差異
ACAは、保険数理値に基づいて補償範囲の統一された階層を確立しました。これにより、保険会社は、保険数理値が高いヘルスプランに対してより多くの請求を行うことができます。ゴールドプランはブロンズプランよりも費用がかかるため、ゴールドプランによって提供されるより強力なカバレッジを希望する消費者は、ゴールドプランを取得するためにより多くの料金を支払う必要があります(トランプ政権が償還を停止するという決定の結果として、個々の市場には価格の奇妙な点があることに注意してください)コスト削減のための保険会社。多くの州では、シルバープランは一部のゴールドプランよりも高価になる可能性があります)。
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