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HIV曝露前予防（PrEP）は強力な予防ツールです。 Truvadaを毎日服用すると、HIVに感染するリスクを92％も減らすことができます。これは、男性とセックスする男性（MSM）に特に当てはまります。最近の研究によると、PrEPは、週にわずか4錠を服用しているゲイやバイセクシュアルの男性にも同じように効果的である可能性があります。PrEPの社会的受容が高まるにつれ、この戦略がHIV予防の主要な（または少なくとも従来の）形態としてのコンドームの広範囲な放棄につながる可能性があることも懸念されています。それは本当に問題なのでしょうか？または、PrEPの有効性は、特定の特定の条件下でコンドームのないセックスを可能にするのに十分ですか？
PrEP、コンドーム、性的行動を理解する
PrEPとコンドームの使用を調査するほとんどの研究はMSM集団で行われており、そのグループは米国でHIVの最も高い負担を負っています。これらの大多数は、コンドームのないセックス、より具体的にはコンドームのないセックスの親密さがカップルや個人がPrEPを保護の主要な形式として選択する理由に関する主要な動機。
さらに刺激を加えるのは、MSM感染の少なくとも3分の1がコミットされた関係の中で発生することを示す統計です。両方のパートナーがHIV陰性であるカップルであっても、関係の内外でコンドームのないアナルセックスの割合が高い（それぞれ90％と34％）ので、感染率は同等に高くなっています。
しかし、親密さと自己保護の問題を超えて、他の要因がコンドームをPrEPと交換するという個人の決定に大きく貢献しています（コンドームを一緒に使用するのではなく）。これらには、HIV関連の不安の軽減、性的健康に対する知覚されたコントロール、または子供を持つことの単純な欲求が含まれます。それぞれが、「許容可能なリスク」とは何かについての個人の認識を伝えることができます。
しかし、PrEPは、特に一方のパートナーがHIV陽性で、もう一方のパートナーがHIV陰性である混合状態のカップルで、コンドームなしのセックスを必ずしも奨励するのでしょうか。ほとんどの研究はそうではないと示唆しています。実際、関係の構築内であろうとなかろうと、PrEPの使用を選択した人の性行動（性的リスクを含む）は大幅に変化することはありませんでした。
代わりに、PrEPは、高リスクであると認めた人のリスク低減行動を強化するように見えました。これは、感染していないパートナーにHIVが伝染するのを防ぐために複数のツール（コンドームとHIV治療を含む）を使用する可能性が高い混合状態のカップルに特に当てはまりました。
PrEPは等しく作成されませんでした
ただし、年齢は、PrEPとコンドームレスセックスが直接関連する要因の1つであるようです。 HIV / AIDS介入に関するAdolescent Medicines Trial Network（ATN）の2016年の研究によると、18〜22歳のMSMの90％がPrEPの最中にコンドームのないアナルセックスに従事しており、発生率は、人が治療に固執するほど増加したと報告している。 （アドヒアランスは、個人の血中のトルバダの高濃度によって認定されました。）
調査結果は、PrEPが人の知覚される感染リスクを低下させるだけでなく、少なくとも若い集団では性的リスクをとることを示唆している限り、重要でした。さらに懸念されるのは、このグループでの服薬遵守率が急速に低下していることです。4週目の56％から48週目まではわずか36％になり、その間に性感染症の高率（22％）は変化しませんでした。
順守率の低下に伴ってリスク行動が逆転するかどうかは依然として不明である。明らかなことは、梅毒、淋病、クラミジアの割合が高いと、HIVの可能性が高まるだけであり、特に遵守率の低い若者では特に、PrEPの利点が失われる可能性があることです。
PrEPの女性への影響
性別は、PrEPの有効性を決定する上でも重要な役割を果たします。この点で、女性におけるPrEPの理解に懸念のギャップが残っています。 PrEPは、性的に無力化された女性の自己保護の手段と長い間考えられてきました。
ただし、MSM試験とはまったく対照的に、初期の研究では、PrEPを服用している女性の間で失敗率がはるかに高く、そのような失敗は主に一貫性のない投薬が原因であることが示されていました。しかし、薬物服用は実際には男性よりも女性ではるかに悪かったのでしょうか？または、失敗の原因となった他の要因はありましたか？
ノースカロライナ大学（UNC）の2014年の研究はある程度の洞察を提供し、脆弱な子宮頸部および膣組織における薬物の濃度が低いため、PrEPは女性では効果が低い可能性があることを示唆しています。
UNCの研究者たちは、これらの細胞内でのTruvadaの吸収と分布が肛門組織と直腸組織の吸収と分布をはるかに下回ることを発見しました。 MSMと同じレベルの保護を達成できたのは、毎日の順守が中断されなくても、75％の女性だけでした。
対照的に、PrEPは週にわずか2〜3錠でMSMを保護できることが示唆されました。格差は、女性のHIV予防のための代替手段ではなく補完手段としてのPrEPの使用を強く支持しています。
男性とセックスする男性のPrEP失敗
MSMの中でも、PrEPとコンドームレスセックスの問題は依然として議論の余地があり、時には混乱を招きます。また、PrEPが単独の戦略として承認されたことは一度もありませんが、同性愛者やバイセクシュアルの男性の間でコンドームを使わないセックスがすでに高率に行われていることがその使用の大きな動機であることを認める人はほとんどいます。
さらに、MSMでのPrEPの有効性の証拠が増えると、投薬量に一貫性のない人々の間でも、リスクの高い個人（つまり、グループセックス、乱暴なセックス、または薬物使用に従事する人々）でさえ、知覚されるリスクが低下しました。しかし、これらの認識は実際のリスクとどの程度密接に一致していますか？
質問は、Truvadaを毎日服用しているにも関わらず2人のゲイの男性がHIVに感染していたという報告が出された2016年にスポットライトを浴びました。どちらの場合も、メディアの報道によると、男性はテノホビルとエムトリシタビン（トルバダに含まれる2つの薬剤）の両方に耐性を示す珍しいタイプのHIVに感染していたとのことです。
それ以来、さらに2つのケースが発生しています。2018年3月の最新のケースでは、ノースカロライナ州の34歳のゲイ男性が関係しています。広範な調査により、4つのケースのうち3つで多剤耐性が原因であることが確認されましたが、PrEPの使用に一貫性がないことも確認されました。
専門家はニュースを大幅に最小限に抑え、警報の原因はないこと、およびPrEPの利点が結果をはるかに上回っていると主張しました。そしてこの点で、彼らは正しかった。このタイプのHIV耐性は「まれ」と見なすことができる、または両方の男性で特定された多剤耐性は通常とは異なるものであるという主張はそれほど確かではありませんでした。
Centers of Disease Control and Preventionの疫学調査によると、最近2016年には、トルバダの主薬であるテノホビルに対する耐性は、北米とヨーロッパではすでに約20％、アフリカでは最大で50％と予測されています。
全体的なエムトリシタビン耐性に関するデータははるかに少ないですが、いくつかの動物研究では、テノホビルへの耐性だけで、毎日PrEPを順守しても感染症の突破口を開くのに十分であることを示しています。
さらに、多剤耐性、さらには多クラスの薬剤耐性は、ウイルスの蔓延を考えると珍しい状況ではありません。そして、ある人から次の人に渡されたとき、その可能性は増加するだけであり、多くの新しく感染した個人に見られる感染した薬剤耐性の上昇に貢献しています。
これからわかること
公衆衛生の観点からは、メッセージは明確なままです。PrEPは、コンドームの使用やリスク行動の低減など、情報に基づくHIV戦略の一部として推奨されています。
さらに、PrEPはすべての人を対象としているのではなく、リスクが高いと考えられている人を対象としています。使用する場合、PrEPは常に、中断することなく、また定期的にテストしてユーザーの状態を確認し、副作用の発生を回避する必要があります。
そうは言っても、情報に基づいた決定がガイドラインのみに基づくことはめったになく、これはコンドームに関しても同様に真実です。コンドームを使用するかどうかを検討するときは、常に1つのことを覚えておいてください。予防は一方通行ではありません。
完全に自己防御するには、感染に対する脆弱性だけでなく、性的パートナーの感染力にも対処する必要があります。パートナーのステータスが不明である場合（そして、パートナーとこれについて話し合うことができないか、またはしたくない場合）、コンドームの使用を含む感染を回避するためにあらゆる予防策を講じるのが最善です。
一方、パートナーがHIV陽性の場合は、パートナーが治療を受けているかどうかを評価することが重要です。さらに重要なことに、検出できないウイルス量が達成されたかどうかを知る必要があります。
今日、多くの公衆衛生当局者は、ウイルスが検出されない人がHIVを感染させる「無視できる」リスクにあると宣言する動きに近づいています（最近では、ニューヨーク市のHIV / AIDS予防管理局の局長補佐Demetre Daskalakis）。
したがって、HIV療法をPrEPと組み合わせて使用する場合、 五月 コンドームがない場合でもHIVに対する十分な保護を提供しますが、 もし ウイルス活性は完全に抑制され、 もし PrEPの毎日の遵守が保証されます。
それが言っていないことは、感染する可能性が0％あるということです。それを保証できるのは完全な性的禁欲だけであり、それにも欠点があります。
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