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ポイントオブサービス（POS）計画は、本質的には、健康維持組織（HMO）と優先プロバイダー組織（PPO）の組み合わせです。これらの計画は、ヘルスケアが必要になるたび（サービスの時間または「ポイント」）にネットワークに留まり、主治医があなたのケアを管理できるようにすることができるため、ポイントオブサービス計画と呼ばれます。あなたの主治医からの紹介なしに自分でネットワークの外に行くことを決めることができます。補償範囲は、医療提供者があなたの計画とネットワークに接続しているかどうか、および主治医からの紹介があるかどうかなど、医療サービスを受ける場所と方法によって異なります。
ほとんどのHMOと同様に、Point of Serviceプランは次のようになります。
- かかりつけの医師を選ぶ必要があります
- 通常、専門医に診てもらうためには、かかりつけの医師からの紹介が必要ですが、すべてのPOSプランにこの要件があるわけではありません。プランの詳細によって異なります。
しかし、PPOと同様に、ポイントオブサービス計画は次のようになります。
- 自己負担コストは高くなりますが、プランのプロバイダーネットワークに含まれていないプロバイダーを使用できます。通常、ネットワーク外のスペシャリストを探すために紹介は必要ありませんが、紹介があれば費用が安くなる可能性があります。
ポイントオブサービスプランのプロバイダーネットワーク内にいる場合は、コストが最も低くなります。また、一部のPOSプランには、ネットワーク内プロバイダーの複数の階層があり、プランの優先階層で医師や医療施設を使用する場合のコスト（つまり、損金算入、共済、共保険）が最も低くなります。
ポイントオブサービスプランは、HMOよりも高価である傾向がありますが、PPOよりも安価です。そしてPOSプランは、HMOおよびPPOよりも一般的ではありません。雇用主が後援するプランの中で、2019年に対象となる労働者のわずか7％がPOSプランに加入しました。
POSはHMOのようなもの
ポイントオブサービス計画には、健康維持組織またはHMOのいくつかの特性があります。ほとんどのHMOは、メンバーにプライマリケア医師を選択するように要求します。プライマリケア医師は、メンバーのヘルスケアの管理を担当し、治療コース、専門医の診察、投薬などに関する推奨を行います。主治医は、ネットワーク内の他の必要なサービスの紹介も提供します。ほとんどのHMOは、患者のプライマリケア医師が紹介を提供した場合にのみスペシャリストケアをカバーしますが、常にそうであるとは限りません。一部の最新のHMOでは、メンバーがネットワーク内のスペシャリストを自己参照することができます。
しかし、緊急事態でない限り、HMOはネットワーク内のケアのみをカバーすることについてかなり厳格になる傾向があります（患者のニーズを満たすためにネットワーク内の専門家がいない場合は、ケースバイケースで例外を認めることができます） ）。
HMOの適用範囲があり、医療計画のネットワークの外部にある医師または医療施設を訪問することを決定した場合（緊急ではない状況で）、その医療費のすべてを支払う必要があります。 HMOによってカバーされます。
HMOはこれまで、PPOよりも自己負担コストが低かった。しかし、特に個人市場では、これが常に当てはまるわけではありません（つまり、人々が自分で、健康保険取引所または取引所外で購入する計画です）。個々の市場でHMOが数千ドルの控除額と自己負担限度額で見られるのはよくあることです。雇用主が後援する市場では、自己負担コストが低いHMOがまだたくさんありますが、控除額と自己負担エクスポージャーはすべてのタイプのプランで長年にわたって増加しています。
ポイントオブサービスプランは、プランの設計に応じて、さまざまな費用がかかる可能性があります。原則として、ネットワーク内にいる場合は自己負担費用が低くなり、そうでない場合は高くなります。また、全体として、ネットワーク内サービスの場合、POSプランはPPOプランよりも自己負担コストが低くなる傾向がありますが、HMOプランよりも自己負担コストが高くなる傾向があります。しかし、POSプランには、プランに応じて、スペクトルの下限または上限にある控除額と自己負担額が含まれる可能性があるため、これについては決まったルールはありません。
POSはPPOのようなもの
ポイントオブサービスプランは、優先プロバイダー組織またはPPOといくつかの特性も共有します。優先プロバイダー組織は、「優先」プロバイダーの幅広いネットワークと契約している医療プランです。これらのプロバイダーの1つを見ると、自己負担コストを可能な限り低く抑えることができます。
しかし、PPOはネットワークの外でケアを求めるオプションも提供し、ヘルスプランは費用の一部を支払います。ネットワークの外に出た場合、コスト共有額（つまり、損金算入、自己負担、および共同保険）は通常高くなります。そして、ネットワーク外のプロバイダーは、彼らが請求するものとあなたの保険会社が支払うものとの間の差についてあなたに請求書をバランスさせるオプションがあります（彼らはと交渉した特定のレートに同意しているので、ネットワーク内のプロバイダーはこれを行うことができません保険会社、およびその金額を超えるものはすべて償却する必要があります）。
ポイントオブサービスプランの適用範囲がある場合、ネットワーク外のプロバイダーを自由に見ることができ、プランは料金の一部を払い戻します（通常、合理的かつ慣例的な金額に基づいて、およびそれが支払うそれらの金額の割合の観点から計画します）。ただし、ネットワーク外のプロバイダーは、ヘルスプランが必要とするネットワーク外の控除、自己負担、または共同保険に加えて、残高請求書をあなたに送ることもできることに注意してください。保険会社は、保険会社の合理的かつ慣例的な金額を全額支払いとして受け入れることに同意していません。
PPOをお持ちの場合は、必ずかかりつけの医師を選ぶことができますが、そうする必要はありません。専門医に診てもらうために、かかりつけの医師からの紹介は必要ありません。 POSプランでは、プライマリケアプロバイダーからの紹介に関する独自のルールを設定できます。いくつかの計画はそれらを必要とし、他は必要としません。