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ドーナツの穴、またはカバレッジギャップは、メディケアパートDの処方薬の利点の中で最も物議を醸している部分の1つであり、パートDの薬物計画に参加した多くの人々にとって懸念事項です。良いニュースは、アフォーダブルケア法により、ドーナツの穴が数年かけてゆっくりと縮小した後、2020年の時点でドーナツの穴が閉じられたことです。ブランド医薬品のドーナツの穴は、2019年に（1年前半、2018年の超党派予算法のおかげで）、2020年にジェネリック医薬品のために閉じられました。しかし、メディケアパートDプランの設計方法により、ドーナツホールのコンセプトは、人々が薬を買うためにいくら払わなければならないかについて、依然として重要な役割を果たしています。メディケアパートDプランに登録している場合は、プランの控除額（ある場合）に達した時点で、薬の費用の最大25％を支払うようになります。一部の計画は、薬の費用の25％未満に相当する自己負担で設計されていますが、控除額が満たされた後、パートDの計画は、薬の費用の25％を超える費用分担を課すことはできません。
2020年までにドーナツの穴が機能した方法
ACAがドーナツの穴を塞ぐ前に、一部の高齢者は、1年の間に一定のレベルの薬物支出に達した後、薬物に対して大幅に高い費用を支払うようになりました。これらの高いコストは、人が別のしきい値に達するまで続き、その後、コストは再び減少します。
2006年にパートDプランが最初に利用可能になったとき、受益者はこの支出ウィンドウ（カバレッジギャップ、より一般的には「ドーナツホール」として知られている）にいる間、薬費の100％を支払いました。言い換えると、彼らは控除額を支払い、パートDの計画はかなりの額の薬費を支払いますが、彼らの支出がドーナツの穴に入るのに十分な高さになるまでのみです。その時点で、登録者は薬剤費の100％の支払いを開始し、破局的なカバレッジレベルと呼ばれるレベルに達するまで、支払いを継続する必要があります。登録者の費用はその時点で下がりますが、メディケアパートDには自己負担費用の上限がありません。
2010年に制定されたアフォーダブルケア法のセクション3301は、パートDの登録者がドーナツの穴にいる間に支払わなければならない薬物コストの割合を徐々に減らし始めました。2020年までに、25％に下がりました。これは、「標準」のパートDプランが最初の補償期間（控除後、ただしドーナツの穴が始まる前）の薬費をどのようにカバーするかと同じです。そのため、標準プランでは、登録者は控除額を支払い、その後、薬の費用の25％を壊滅的な補償限度まで支払います。ドーナツの穴は変更されません。
しかし、ほとんどのパートDプランは標準のプラン設計を使用していません。代わりに、登録者に薬剤費の25％を支払わせる代わりに、最初の補償期間中に自己負担を利用する傾向があります。これらの自己負担金は、薬の費用の25％未満になることがよくあります。つまり、最初のカバレッジレベルが終了してドーナツの穴が始まる支出のしきい値に達しても、人の薬の費用は増加する可能性があります。
したがって、ドーナツの穴は現在「閉鎖」されていますが、受益者は依然としてドーナツの穴にいる間、薬費の一部を支払う必要があり、最初の補償期間中（つまり、控除後）ドーナツの穴の前）。
2020年のドーナツの穴のしくみ
連邦政府は毎年、パートDプランの最大控除額を設定し、ドーナツの穴が開始および終了するしきい値の金額を設定します。これらの数値が2020年にどのように機能するかを以下に示します（これらの量はすべて毎年索引付けされるため、時間とともに増加する傾向があることに注意してください）。
- 控除可能：メディケア処方薬プランに登録している場合、プランによっては、薬費の最初の$ 435まで支払う必要がある場合があります。これは控除額と呼ばれます。一部のプランには控除額がないか、控除額が小さいプランがありますが、パートDプランではこの金額を超える控除額はありません。
- 初期カバレッジレベル：最初の補償フェーズ（控除額が満たされた後、プランに控除額があると想定）で、自己負担分または共保険料を支払い、パートDドラッグプランは、合計額（控除額を含む）まで各対象薬物のシェアを支払います$ 4,020に達します。
- ドーナツ穴に入る：あなたとあなたのパートDドラッグプランがカバードドラッグに4,020ドルを費やすと、ドーナツの穴に入ります。 2011年より前は、この時点で処方薬の全費用を支払わなければなりませんでした。しかし、ACAがドーナツの穴を閉じたので、ドーナツの穴にいる間、薬のコストの25％を支払います。ここでも、ドーナツの穴は「閉鎖」されています。これは、コストの25％が、標準の計画設計で最初のカバレッジレベルで支払う金額と同じであるためです。しかし、ほとんどの計画には標準的なデザインがないため、ドーナツの穴に入る前に支払った額よりも（ドーナツの穴にいる間）薬のコストの25％が高くなる可能性が非常に高くなります。
- ドーナツの穴を残して：ドーナツの穴は、ポケットコストの合計が$ 6,350に達するまで続きます（2019年に適用された$ 5,100レベルから大幅な増加）。この年間の自己負担額には、年間の控除額、自己負担額、および共同保険金額が含まれます。 また、補償範囲内にある医薬品のメーカー割引も含まれます。 これは、ドーナツの穴にいる間は薬の費用の25％しか支払わないが、ブランド名の薬の費用の95％は、あなたが得られる$ 6,350レベルに到達するためにカウントされることを意味しますドーナツの穴と壊滅的なカバレッジレベルを入力してください。ただし、ジェネリック医薬品の場合、支払った25％のみが、ドーナツの穴を離れる$ 6,350レベルまでの支出にカウントされます。これらの医薬品にはメーカーの割引がないためです。
- 壊滅的なカバレッジレベル：2020年に薬物支出が$ 6,350に達すると、補償範囲のギャップが終了し、残りの年間の薬物計画は、対象薬物の費用のほとんどを支払います。その後、少額の自己負担（薬剤が一般的/好ましいブランド名であるか非優先ブランド名であるかに応じて$ 3.60または$ 8.95）または共同保険（費用の5％）のいずれか大きい方の責任を負います。（非常に高額な薬の場合でも、毎月5％の費用がかなりの額になる可能性があることに注意することが重要です。）このレベルは、薬費のごく一部しか支払っていない場合、壊滅的補償と呼ばれます。 （この用語はメディケアパートDに固有であり、破滅的な健康保険と同じものではありません）。
上記の費用には、処方薬の費用のみが含まれています。処方薬プランに支払う月額保険料は含まれていません。
カバレッジはプランによって異なる場合があります
パートDの処方薬プランが標準のメディケアプランと異なる可能性があることを理解することが重要です。たとえば、あなたの計画は、損金算入の額をなくしたり、減らしたり、または初期補償範囲の費用を、薬物の総費用の25％未満に設定したりできます。
メディケアパートDの例
メディケアDで処方薬がどれほどの費用がかかるかをよりよく理解するために、以下にいくつかの例を示します。
チャーリー・スミス
チャーリー・スミスは彼の高血圧と高コレステロールを治療するために3つの薬を服用しています。これらの薬物療法の費用は2020年に約1,200ドルです。チャーリーは、保険料が低く、ドーナツの穴での控除および標準の薬剤補償を含む、標準のメディケアの薬剤給付を提供するメディケア処方薬プランに登録しました。
これは、彼が選択したプランで処方薬にかかる費用です。
- チャーリーはの控除を支払う $435.
- その後、彼は自分の薬の残りの765ドルの費用の25％（共同保険）を支払います（1200ドル-435ドル= 765ドル）。この最初の補償期間中の彼の追加の自己負担費用は $191。 （785ドルx 25％= 191ドル）。
- チャーリーは初期のカバレッジ制限$ 4,020に到達しなかったので、ドーナツの穴には入りません。
チャーリーの彼のメディケアパートDプランでの年間の自己負担処方薬の推定総コストは、435ドル（控除可能）+ 191ドル（彼の彼の薬物コストの25％のシェア）= 626ドル（およびメディケアパートDプランの彼の毎月のプレミアム） 。
メアリー・ジョーンズ
メアリージョーンズは、2型糖尿病、高血圧、高コレステロールを治療するために3つの薬を服用しています。これらの薬の費用は2020年に約5,500ドルです。メアリーは、ドーナツの穴にいる間の控除および標準の補償範囲を含む、標準のメディケアの薬の利点を提供するメディケア処方薬計画に参加しました。
これは、彼女が選択したプランで彼女の処方薬にかかる費用です。
- メアリーはの控除を支払う $435.
- その後、カバレッジギャップに達するまで、次の$ 3,585相当の薬剤（$ 4,020のキャップから$ 435の控除額を差し引いた額）に対して、薬の費用の25％を支払います。この最初のカバレッジ期間中の彼女の追加の自己負担費用は約になります $896 （3,585ドルの25％は851.25ドルなので）。
- メアリーは薬物使用で$ 4,020に達したため（$ 435 + $ 3,585 = $ 4,020）、彼女はドーナツの穴に入ります。 2011年より前は、この時点でメアリーは自分の費用の100％を負担していました。しかし、2020年には、ドーナツの穴にいる間、彼女は薬物コストの25％しか負担しません。総薬費が$ 6,350に達するまで、ドーナツの穴にとどまります。この金額には、彼女の$ 435損金算入可能額、最初の補償レベルで彼女が支払った896ドル、およびドーナツの穴にいる間のブランド名の薬の費用の95％が含まれます（費用の25％しか支払っていません）。したがって、彼女は壊滅的なカバレッジレベルに到達するために、ドーナツの穴にいる間、追加の薬物コストで$ 5,019を累積する必要がありますが、その大部分は、ブランド薬物に適用される70％のメーカー割引でカバーされます。その人はドーナツの穴にいます。メアリーの薬の総費用は2020年にはたったの$ 5,500なので、彼女は破局的なカバレッジレベルに到達しません。代わりに、彼女は一年の残りの間ドーナツの穴に残り、彼女の薬物費用の25％を支払います。それは約になります $370これは、彼女の薬物療法の残りのコストの25％です（合計コスト$ 5,500から、メアリーがドーナツの穴に達する前に蓄積された$ 4,020の薬物コストを差し引いたもの）。
- ブランド薬のドーナツホールは閉鎖されました（つまり、登録者がドーナツホールにいる間は費用の25％しか支払わないことを意味します）が、ドーナツホールの概念は、 外へ出る ドーナツの穴と壊滅的な報道にシフトしています。メアリーが1年間に追加の高価な薬物を処方され、彼女の薬物支出が大幅に増加した場合、ドーナツの穴の上限は財政的保護を提供し、彼女が控えめな自己負担または彼女の薬物の費用の5％だけを支払うことを保証壊滅的なカバレッジレベルに達しています。言い換えれば、彼女は薬費の25％を無期限に支払う必要はありません。しかし、繰り返しになりますが、非常に高価な医薬品の5％でも、壊滅的な補償範囲に入るとかなりの金額になる可能性があることに注意することが重要です。
メアリーのメディケアパートDプランでの年間の年間の処方薬の推定総費用は、435ドル（控除可能）+ 896ドル（ドーナツの穴の前の彼女の薬の25％のシェア）+ 370ドル（彼女がしなければならないこと）ドーナツの穴にいる間に支払います）= 1,701ドル（加えて、メディケアパートDプランの月額プレミアム）。