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給付の説明（EOB）は、保険プランに請求が提出されたヘルスケアサービスを受けた後に保険会社から提供されるフォームまたはドキュメントです。 EOBは、該当する場合、医療提供者（医師や病院など）からの保険金請求があなたに代わってどのように支払われたか、およびあなたが自分自身に支払う責任があるかについての情報を提供します。保険会社が支払った請求書の部分に関係なく、EOBを取得する必要があります（サービスがプランでカバーされていない場合、または全額が免責金額に適用され、責任があると見なされた場合は、それはどれでもない可能性があります）。
自分で購入した保険、雇用主からの健康保険、またはメディケアがある場合は、EOBを取得する必要があります。また、お住まいの地域によっては、メディケイドに登録してヘルスケアサービスを受けている場合、EOBを受け取ることがあります。
あなたが医師に頭金（毎月一定額の治療費）で支払う健康維持機構（HMO）のメンバーである場合、医師が保険会社に請求していないため、EOBを受け取ることができません。このタイプの取り決めは一般的ではありませんが、明細化されたEOBの代わりに、自己負担分だけの領収書を受け取ることができる可能性があります。
メリットの説明の情報
EOBには、医療費を追跡し、過去数年間に受けた医療サービスを思い出させるのに役立つ多くの有用な情報があります。
典型的なEOBには次の情報がありますが、表示方法は保険プランによって異なります。
- 患者： サービスを受けた人の名前。これはあなたかあなたの扶養家族の一人かもしれません。
- 被保険者番号： 保険会社によって割り当てられた識別番号。これは保険証の番号と一致する必要があります。
- 請求番号： あなたまたはあなたの医療提供者が保険会社に提出した請求を識別または参照する番号。保険番号と一緒に、あなたの健康計画について質問がある場合、この請求番号が必要になります。
- プロバイダー： あなたまたはあなたの扶養家族のためにサービスを提供したプロバイダーの名前。これは、医師、研究所、病院、またはその他の医療提供者の名前である場合があります。
- サービスの種類： プロバイダーから受け取った健康関連サービスのコードと簡単な説明。
- サービスの日付： プロバイダーから受け取った健康関連サービスの開始日と終了日。申し立てが医師の訪問を対象としている場合、開始日と終了日は同じになります。
- 請求（請求請求とも呼ばれます）： プロバイダーがサービスに対して保険会社に請求した金額。
- 対象外の金額： 保険会社がプロバイダーに支払わなかった金額。この金額の横に、医師に特定の金額が支払われなかった理由を示すコードが表示される場合があります。これらのコードの説明は、通常、EOBの下部、EOBの背面、またはEOBに添付されているメモに記載されています。保険会社は一般的に医師と支払い率を交渉するので、支払われる最終的な金額（保険会社と患者が支払う部分を含む）は通常、プロバイダーが請求する金額よりも少なくなります。差額はEOBに何らかの形で示され、補償されない金額、または請求額よりも少ない補償額の合計のいずれかが示されます。
- 支払ったヘルスプランの金額： これはあなたが受けたサービスに対してあなたの健康計画が実際に支払った金額です。すでに1年間の自己負担要件を満たしていて、請求額の一部を支払う必要がない場合でも、ネットワークのおかげで、医療プランが支払う金額は、医療提供者が請求する金額よりも少ない可能性があります。保険会社と医療提供者の間で交渉された契約（またはネットワーク外のプロバイダーの場合、保険プランにネットワーク外のケアの補償が含まれている場合に支払われる合理的かつ慣習的な金額）。
- 総患者費用： あなたが請求書のあなたの分け前として借りている金額。この金額は、年間の控除額、自己負担分、共同保険など、医療プランの自己負担額によって異なります。また、あなたはあなたの健康プランでカバーされていないサービスを受けたかもしれません。その場合、あなたは全額を支払う責任があります。
また、EOBは通常、年間の控除額と自己負担額の上限をどの程度満たしたかを示します。
EOBの例：
フランクF.は2型糖尿病と高血圧の67歳の男性です。彼はメディケアアドバンテージプランに登録しており、糖尿病のフォローアップのために3か月ごとに医師の診察を受けています。最後の訪問から6週間後、フランクは次の情報が記載されたEOBを受け取りました：
- 患者： フランクF.
- 被保険者番号： 82921-804042125-00 –フランクのメディケアアドバンテージプラン識別番号
- 請求番号： 64611989 –フランクのメディケアアドバンテージプランによってこの申し立てに割り当てられた番号
- プロバイダー： David T. MD –フランクのプライマリケア医の名前
- サービスの種類： フォローアップオフィス訪問
- サービスの日付： 1/21/20 –フランクがデビッドT博士とのオフィス訪問をした日。
- 充電： $ 135.00 – David T.博士がフランクのメディケアアドバンテージプランに請求した金額
- 対象外の金額： $ 70.00 –フランクの計画が支払わないデービッドT博士の請求額。この隣のコードは264で、フランクのEOBの裏側に「メディケアが許可するものについて」と説明されていました。
- 総患者費用： 15.00ドル–フランクの事務所訪問分
- プロバイダーに支払われた金額： 50.00ドル–フランクのメディケアアドバンテージプランがデビッドT博士に送った金額
いくつかの数学： デイビッドT博士は65ドルを許可されています（彼の$ 135の請求から$ 70.00のカバーされていない金額= $ 65.00）。彼はフランクから$ 15.00、メディケアから$ 50.00を受け取ります。
メリットの説明が重要なのはなぜですか？
医師の診療所、病院、医療請求会社が請求エラーを起こすことがあります。そのような間違いは、迷惑であり、潜在的に深刻な、長期的な財務上の結果をもたらす可能性があります。
EOBにはカスタマーサービスの電話番号が必要です。 EOBに関する情報について質問や懸念がある場合は、遠慮なくその番号に電話してください。
福利厚生の説明における誤りに気づき、回避する方法あなたのEOBはあなたの医療請求履歴への窓です。請求書に記載されたサービスを実際に受けたこと、医師が受け取った金額と分配額が正しいこと、および診断と手順が正しくリストされ、コード化されていることを確認するために注意深く検討してください。
EOBと機密性
保険会社は、医療サービスが配偶者または扶養家族のためであったとしても、一般にEOBを主要な被保険者に送信します。これは、特に若年成人が親の健康保険に加入している状況で、機密情報の問題を引き起こす可能性があります。彼らは26歳になります。これに対処するために、一部の州では、他の誰かの健康プランの扶養家族としてカバーされている人々の医療プライバシーを保護するための措置を講じています。ただし、原則として、州は自己保険を規制できないことを理解することが重要です。健康プランとこれらは、雇用主提供の健康プランの大半を占めています。