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HMOとは何か、およびHMOがどのように機能するかを理解することは、オープン登録時にヘルスプランを選択するとき、および登録後にHMOを使用するときに重要です。HMOとは
HMOは 健康維持機構、一種のマネージドケア健康保険。名前が示すように、HMOの主な目標の1つは、メンバーを健康に保つことです。あなたのHMOは、それを治療しようとする間、後で多くのお金よりも病気を防ぐために少しのお金を前もって費やしたいです。
慢性状態がすでにある場合、HMOはその状態を管理して、できるだけ健康を維持しようとします。
Kaiser Family Foundationの年次健康給付調査によると、雇用主が提供する健康給付を持つ従業員の19％が2019年の時点でHMOをカバーしていたのに対し、PPO（優先プロバイダー組織）がカバーする従業員の44％これは、より費用がかかる傾向があるが、より高い自由度と柔軟性を提供する別のタイプのマネージドケアプランです。
しかし、個々の市場、つまり、雇用主HMO（およびEPOまたは排他的プロバイダー組織）を介して取得するのではなく、人々が自分で購入するヘルスプランが一般的になり、PPOはコストを抑えるようになっています。あなたが持っている可能性が高い管理計画のタイプは、主にあなたの健康保険をどのように取得するかに依存します。
どのように機能しますか？
HMOについて知っておくべきことを見てみましょう。
1.かかりつけの医師が必要です。
主治医、通常は開業医、内科医または小児科医が主治医となり、すべてのケアを調整します。主治医との関係は、HMOにおいて非常に重要です。あなたが彼または彼女に慣れていることを確認するか、スイッチを入れてください。 HMOのネットワーク内にいる限り、あなた自身のプライマリケア医を選択する権利があります。自分で選択しない場合、保険会社があなたに割り当てます。
2.あなたの主治医はおそらく特別な治療のためにあなたを紹介する必要があるでしょう。
他のタイプのケアが必要かどうかを決定し、それを受け取るために紹介をしなければならないのは主治医です。例としては、専門医に診てもらう、理学療法を受けたり、車椅子などの医療機器を入手したりします。紹介を必要とすることで、受けている治療、検査、専門医療が医学的に必要であることを確実にします。紹介がなければ、それらのサービスに対する許可はなく、HMOはそれらの料金を支払いません。
このシステムの利点は、患者が受ける不要なサービスが減ることです。しかし、欠点は、患者が複数の医療提供者（主治医と専門医）に会い、訪問ごとに自己負担金またはその他の費用を負担しなければならないことです。
PCPから紹介を受けて専門医に相談するという要件は、HMOの長年の特徴です。しかし、それは根本的なルールではありません。最新のHMOには常にこの要件があるわけではなく、紹介なしでネットワーク内のスペシャリストを見ることができるHMOに登録していることに気付く場合があります。いつものように、細字を読んでください！
3.ネットワーク内プロバイダーを使用する必要があります。
すべてのHMOには、プロバイダーネットワークにあるヘルスケアプロバイダーのリストがあります。これらのプロバイダーは、医師、専門家、薬局、病院、研究室、X線施設、言語療法士など、幅広いヘルスケアサービスをカバーしています。ネットワーク外でケアを受けた場合、HMOはその費用を負担しません。あなたは立ち往生します 全額を自分で支払う.
HMOを使用している場合、誤ってネットワーク外のケアを受けることは非常に費用のかかる間違いになる可能性があります。ネットワーク外の薬局で処方箋を記入したり、血液検査を間違ったラボで実施したりすると、数百ドルまたは数千ドルの請求書に悩まされる可能性があります。
HMOとネットワークに接続しているプロバイダーを知るのはあなたの責任です。また、ラボが医師のオフィスから廊下にあるというだけで、そのラボがHMOとネットワーク内にあるとは限りません。確認する必要があります。また、ネットワーク外のプロバイダーが、たとえば外科医の助手や麻酔科医のことを知らなくても治療をしてしまうことがあります。
何らかの治療を計画している場合は、ケアに関与するすべての人がHMOのネットワークに確実に参加できるように、事前に多くの質問をしてください。
ネットワーク内に留まるという要件には、3つの例外があります。
- 真の緊急事態
- HMOには、必要な専門サービスを提供するネットワークプロバイダーがありません。これはまれです。ただし、それが発生した場合は、HMOを使用してネットワーク外の専門的なケアを事前に準備し、HMOをループに保持してください。
- HMOメンバーになると、専門治療の複雑なコースの真っ只中にいて、専門医はHMOのメンバーではありません。ほとんどのHMOは、ケースバイケースで現在の医師による治療コースを終了するかどうかを決定します。
4. HMOでのコスト共有要件は通常は低いですが、常にではありません。
控除額、自己負担分、および共同保険のような費用分担は、HMOによってこれまで最小限に抑えられてきました。一部の雇用主提供のHMOは控除額を必要とせず（または控除額が最小限）、一部のサービスについては少額の自己負担のみが必要です。 HMOは、低コストで保険料が低いため、最も経済的な健康保険の選択肢の1つと見なされています。
ただし、2018年に米国の人口の約6％が保険を取得した個人の健康保険市場では、HMOの控除額と自己負担費用がはるかに高くなる傾向があります。一部の州では、個々の市場で利用可能な計画はHMOのみで、数千ドルにも及ぶ控除額があります。ほとんどの州では、ネットワークの種類（HMO、PPO、EPO、またはPOS）の観点から、個々の市場で利用できる選択肢が少なくなる傾向があります。それに対して、ネットワーク設計の選択はより堅固なままである雇用主が後援する市場です。
HMOと他の種類の健康保険
すべてのタイプのマネージドケア健康保険（米国の実質的にすべての民間保険を含む）には、いくつかの共通点があります。たとえば、マネージドケアヘルスプランは、医学的に必要のないケアに費用をかけることはありません。すべてのマネージドケアプランには、医学的に必要なケアと不要なケアを理解するのに役立つメカニズムがあります。
PPO、EPO、POSプランなどのマネージドケアプランは、いくつかの点でHMOと異なります。ネットワーク外のケアに対して支払うものとしないものがあります（本当に緊急の場合はすべて支払う必要があります）。コスト共有の要件が低いものもあれば、控除額が高く、大幅な共同保険が必要なものもあります。プライマリケア医師を必要とする人もいれば、必要としない人もいます。