コンテンツ
キャピテーションとは、保険会社または医師会により、医師または病院に一定期間、患者1人あたり定額の支払いが行われる医療支払いシステムの一種です。プライマリケア医師（PCP）として知られている医師に、患者が治療を求めているかどうかにかかわらず、登録された患者ごとに設定された金額を支払います。 PCPは通常、患者を募集する役割を持つ独立診療協会（IPA）として知られているタイプの健康維持組織（HMO）と契約しています。
報酬額は、グループ内の各患者の予測されるヘルスケアの平均利用率に基づいており、より高い利用コストが期待される医療ニーズが高いグループに割り当てられます。
キャプションという用語は、ラテン語の 頭、 ヘッドを意味し、HMOまたは同様のグループ内の人数を説明するために使用されます。
医療キャピテーションの例
キャピテーションモデルの例は、承認されたPCPを使用して患者あたり年間500ドルの料金を交渉するIPAです。 1,000人の患者で構成されるHMOグループの場合、PCPには年間500,000ドルが支払われ、その見返りに、その年の1,000人の患者にすべての認定医療サービスを提供することが期待されます。
個々の患者が2,000ドル相当のヘルスケアサービスを利用すると、その患者の治療で1,500ドルを失うことになります。一方、個人が$ 10相当のヘルスケアサービスしか使用しない場合、医師は$ 490の利益を上げようとするでしょう。
このモデルの予測収益性は、最終的にはグループが必要とする可能性のあるヘルスケアの量に基づいています。既存の状態にある患者はより若くて健康な状態にあることが多いため、期待される利益は実際の利益から収束することがあります。
プライマリとセカンダリの両方のキャプション関係があります。プライマリキャプションとは、その手法を使用することを決定した各患者に対してIPAからPCPが直接支払われる関係です。二次キャプションとは、IPAによって承認された二次プロバイダー（ラボ、放射線科、または医療専門家など）が、使用時にPCPの登録メンバーシップから支払われるものです。
病気を治療するのではなく予防することに対してより大きな経済的報酬を受け取る予防的健康モデルの下で契約されたPCPさえあります。このモデルでは、PCPは高価な医療処置を回避することで最も利益を得ます。
プロ
簿記を簡素化
過剰な請求やコストのかかる手続きを阻止
患者は不必要な検査や手順を避けます
プロバイダーは患者1人あたりの時間を短縮できます
より少ないサービスを提供する動機
キャプテーションシステムの利点
ヘルスケアキャプションシステムから利益を得る可能性が最も高いグループは、HMOとIPAです。
医師にとっての主な利点は、簿記のコストの削減です。 IPAによって契約された医師は、より多くの請求スタッフを維持する必要はありません。また、診療は、そのサービスの払い戻しを待つ必要もありません。これらのコストと手間を軽減することで、より少ない総手術費でより多くの患者を治療することができます。
IPAの利点は、PCPが必要以上のケアを提供したり、安価なものよりも効果が高くないかもしれない費用のかかる手順を使用したりすることをPCPが妨げることです。これにより、必要な場合と必要でない場合がある手順に対する過剰な請求のリスクが軽減されます。
患者にとっての主な利点は、自己負担額が高くなる可能性のある、不必要で時間がかかることが多い手順を回避できることです。
キャプションシステムの欠点
ヘルスケアキャピテーション（およびHMOの多くの登録者によってエコーされた苦情）に関する主な懸念の1つは、医師ができるだけ多くの患者を登録するように動機付けし、実際に患者を診察する時間をますます少なくすることです。
たとえば、HMOの患者が数分以上続く予定について医師から苦情を聞いたり、医師が患者に触れたり検査したりせずに診断を提供したりするのは珍しいことではありません。
キャピテーションのより広い目的は、過度のコストと支出（どちらも保険料のコストに影響を与える可能性があります）を思いとどまらせることかもしれませんが、強化されたケアを必要とする個々の患者に損害を与える可能性があります。
収益性を高めるために、医療行為は、患者の治療方法を変更したり、患者が受ける資格のある手技を積極的に除外する方針を扇動したりする場合があります。それは、より大きな経済的利益を達成するためにケアの全体的なレベルを下げることができるヘルスケア配給の形式になります。
キャピテーションはより費用対効果が高く、責任のある医療モデルであると主張する人もいます。この主張を裏付ける証拠があります。 2009年の研究レビューでは、中程度の医療ニーズを持つグループで頭蓋骨が最も費用効果が高く、診療費は診療費よりも病気が少なく登録数が多いと報告されています。
対照的に、ワシントンDCのHealth System Change研究センターによる研究は、医師の7％が経済的インセンティブの結果として積極的にサービスを減らしたと報告し、「頭文字の形でのグループ収入はサービスを削減するインセンティブ。」