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手術が必要だというニュースは、すぐに心配になるでしょう：手術はうまくいくのでしょうか？どのくらいの痛みに耐えますか？回復するまでどれくらいかかりますか？コストについての懸念がすぐ後に続く可能性があります。あなたが健康保険を持っているなら、あなたはあなたの計画がカバーすることを期待することができる手術のどのくらいを知りたいでしょう。
良いニュースは、ほとんどの計画が、医学的に必要であると考えられる手技、つまり、命を救い、健康を改善し、または可能性のある病気を回避するための外科手術の費用の大部分をカバーすることです。これは、虫垂切除から心臓バイパスまでの全範囲を実行できますが、呼吸の問題を修正する場合は、鼻形成術（鼻の仕事）などの手順が含まれる場合もあります。
ほとんどの美容整形は保険の対象ではありませんが、他の医療と組み合わせて行われる場合、通常、特定の手術は医学的に必要であると見なされます。代表的な例は、乳がんの手術中または手術後に行われる乳房インプラントです。
保険会社によって補償範囲は異なります
それぞれの健康プランは異なります。手術の経済的影響についてよく理解するために、宿題は次のように分かれています。
- 手術に通常かかる費用の内訳と、必要な準備、手入れ、物資の内訳を外科医に尋ねてください。病院や医師は、手順を開始した後に何が発生するかを必ずしも把握しているわけではないため、正確な推定値を提供できない場合があることに注意してください。しかし、質問が多ければ多いほど、より多くの情報が得られます。
- プランに登録したときに受け取った概要をお読みください。この小冊子の中に、保険会社は通常、保険の対象となる費用と除外される費用を記載しています。この情報がない場合は、健康保険会社にお問い合わせください。
- 事前の承認やプライマリケアプロバイダーからの紹介に関して、保険会社に何が必要かを調べます。具体的な内容は計画ごとに異なりますが、次の手術をカバーするために、これらの1つまたは両方が必要になる可能性があります。
コストに追加されるその他のアイテム
手術の経済的負担は、個々の手技の費用を超えています。その他の費用には以下が含まれます。
- 血液検査やX線検査などの術前検査。医師が手術の準備をしたり、医師の健康を維持したりするのに役立ちます。
- 1時間あたりまたは1手術あたりの費用がかかる手術室または手術室の使用。
- 手術室で支援する共同外科医または外科助手（医師や看護師を含む）。
- 状態を安定させるために必要な血液、血漿、またはその他の生物学的サポート。
- 麻酔、静脈内投薬、および/またはそれを提供するために必要な医師
- 外科医の料金。通常、実際の手術の料金とは別です。状況によっては、追加の請求書を送る外科医がいる場合もあります。
- 耐久性のある医療機器。これには、手術後に必要になるかもしれない松葉杖やブレースなどが含まれます。
- 手術後のケア室またはエリア。
- 入院治療が必要な場合は入院してください。
- 退院後、帰国前に広範囲のリハビリケアが必要な場合は、熟練介護施設使用料。
- 自宅での回復中に必要になる可能性があるパートタイムの看護または治療。
保険に応じて、これらの各アイテムは異なる補償範囲レベルを持つ場合があります。除外される可能性のあるものを理解しておくと役立ちます。
手術に関連する特定のサービス（麻酔や入院など）は、他のサービスよりもカバーされる可能性が高くなります（回復中に日常生活の援助が必要な場合の在宅管理など）。
保険プランのネットワークを理解する
さらに、あなたのケアに関与するすべてのプロバイダーが保険会社のネットワークの一部であるかどうかを理解することが重要です。あなたはあなたの計画とネットワークにある病院と外科医を選んだかもしれませんが、他のプロバイダーがいる可能性が高いですあなたの手術に関与しています。助手外科医、放射線科医、麻酔科医、耐久性のある医療機器サプライヤは、ネットワーク内の病院でケアを提供し、医療機関と連携しているにもかかわらず、プランのネットワークに含まれていない可能性があるプロバイダーの例です。ネットワーク外科医。
場合によっては、ネットワーク外のプロバイダーが関与していることに気付かないこともあります。たとえば、麻酔中に治療が行われた場合などです。しかし、それによって必ずしも、予想していたネットワーク内の料金に加えて、ネットワーク外の請求に行き詰まるのを防ぐことはできません。
一部の州では、このような状況で患者をサプライズバランス請求から保護するための法律または規制を制定しています（つまり、患者はネットワーク内の病院で治療を受けていますが、ケアに関与しているプロバイダーの一部はネットワーク外です）。
また、連邦政府は、健康保険取引所で販売されるプランにいくつかの追加の保護を実装しました（2018年の時点）。これらのプランでは、保険会社は、ネットワーク内の補助プロバイダーからのネットワーク外料金をカウントする必要があります患者のネットワーク内の自己負担限度に向けた施設（保険会社が患者に適切な通知を提供する場合を除いて、手術前に、ネットワーク外の費用が発生する可能性があり、患者のネットワーク内では考慮されません。 -ネットワークポケットキャップ）。しかし、ネットワーク外のケアをまったくカバーしない計画は、このルールの対象にはなりません。したがって、ネットワーク外のケアをカバーしていないHMOまたはEPOがある場合、ネットワーク外のプロバイダーによって補助サービスに対して請求される金額は、ネットワーク内のネットワーク外にカウントされません。ポケットキャップ。
また、これらの状況では、保険会社はネットワーク外のコストをネットワーク内のポケットキャップに算入する必要がありますが、患者は依然としてコストの責任があり、依然として州がこれを禁止するために介入していない限り、ネットワークプロバイダー。多くの州がサプライズバランスの請求から患者を保護するための措置を講じていますが、州は連邦レベルで規制されているため、自己保険グループプランに対する規制権限がありません。そのため、サプライズバランスの請求が強力に保護されている州でも、保護はすべてを網羅しているわけではありません。
ルールはお住まいの地域や健康保険の種類によって異なるため、手術に関与している可能性のあるすべての人のネットワークステータスを2、3回確認するのが賢明です。請求部門の誰かと一緒に座って、たくさんの質問をするのはあなたの最善の利益です。舞台裏で手術に関与する可能性のあるプロバイダーのネットワークステータスについて調べます（たとえば、スキャンを読み取る放射線科医、テストを処理するラボ、麻酔科医、耐久性のある医療機器プロバイダーなど）。 。これらのプロバイダーがネットワーク内にあることを書面で確認します。そうでない場合は、代わりにネットワーク内プロバイダーを使用できるかどうか病院に問い合わせてください。
それが不可能な場合は、ネットワーク外の請求を回避するために、別の病院や外科医に切り替えることを検討してください。
お住まいの地域に完全なネットワーク内手術の選択肢がないことが判明した場合は、手術前に保険会社に連絡して、プロバイダーとの一時的なネットワーク内手配を検討することができます誰があなたの手術に関与します。
法案が到着したとき
この知識があっても、あなたの病院の請求書を理解することは困難な場合があります。フォーマットは異なりますが、次のことを期待できます。
- 総料金
- 保険金の総額（請求書を受け取る前にプランで料金を確認した場合）
- 総保険調整-保険会社との契約に基づいて病院が割り引いた金額
- 合計患者割引、病院が患者に適用できるオプションの割引（病院の営業所に確認してください）
- 患者からの全額
ケアに関与するさまざまなプロバイダーが個別に請求する可能性があるため、複数の請求書を受け取る可能性があることに注意してください。いずれの場合も、保険会社から請求書がどのように処理されたかを示す保険会社から給付金（EOB）の説明も受け取る必要があります。あなたがそれを理解し、あなたの保険会社がすでにそれを処理したことが確実であるまであなたが請求書を支払わないでください。