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事前承認の要件とも呼ばれる事前承認の要件に直面している場合は、事前承認が必要なヘルスケアサービスまたは医薬品を受け取る前に、ヘルスプランの許可を得る必要があります。健康保険から許可を得なければ、健康保険はサービスの代金を支払いません。手形を自分で支払うのは行き詰まります。以前の承認リクエストを承認するためのヒントをいくつか紹介します。
決定を下せる人と話す
事前承認が必要なのはあなたの健康保険会社ですが、以前の承認リクエストが承認されるか拒否されるかを決定するのは必ずしもあなたの健康保険会社ではありません。いくつかのヘルスプランは以前に社内で事前承認を行っていますが、多くの企業はこれらのタスクを委託して管理会社に利益をもたらしています。
あなたの健康計画は、MRIやCTスキャンなどの以前の承認リクエストを処理するために、放射線画像の利点管理会社と契約する場合があります。メンタルヘルスおよびビヘイビアーヘルスベネフィットの事前承認リクエストを処理するために、ビヘイビアーヘルスベネフィット管理会社と契約する場合があります。特定の処方薬または特殊薬の事前承認リクエストを処理するために、薬局の利益管理会社と契約する場合があります。
事前の承認リクエストを承認するために人間と話す必要がある場合、最も役立つ可能性が高いのは、福利管理会社の臨床レビュー担当者です。彼または彼女は、あなたの健康保険会社の誰かではなく、あなたの以前の承認リクエストを承認することを決定します。
どの利益管理会社が以前の承認リクエストを処理しているかわからない場合、あなたの健康計画は正しい方向を指し示しますが、あなたの承認または拒否に関する決定を下すことができるようにあなたの健康計画担当者に頼らないでくださいリクエスト。実際に決定を下す人と話すまで、息を止めてください。
提出する前に決定を下すために使用される臨床ガイドラインを見てください
場合によっては、レビュアーが決定に基づいた臨床ガイドラインを見ることができます。これは、クイズを受ける前にクイズの回答を見るようなもので、不正行為ではありません。
関心のあるガイドラインがオンラインかどうかわからない場合は、事前承認について、あなたが扱っている健康計画または福利管理会社に尋ねてください。ガイドラインがオンラインである場合、通常は共有して喜んでいます。
事前承認リクエストを承認または拒否するために使用されるガイドラインについてあなたと医師が知っているほど、レビュー担当者が承認しやすいリクエストを送信する可能性が高くなります。
要求しているサービスのガイドラインを確実に満たすために必要な情報をレビュアーに正確に提供すると、迅速な承認が得られる可能性がはるかに高くなります。
事前承認のリクエストを送信する場合：
- リクエストしているテスト、サービス、または薬のガイドラインを満たしているレビュー担当者を示す臨床情報を含めます。あなたが提出しているもの以外に、レビュアーがあなたの健康について何かを知っていると仮定しないでください。
- ガイドラインを満たしていない場合は、その理由を説明した情報を送信してください。ガイドラインでは、薬物Bの承認を受ける前に薬物Aを試して失敗することになっているとしましょう。積極的に妊娠しようとしているため、薬物Aは発達中の胎児にとって安全ではないため、薬物Aを試さなかったとします。事前承認リクエストでその旨を明記してください。
送信する情報に注意する
事前の承認リクエストを送信するときは、送信する情報が完全に正確で完全であることを確認してください。健康プランのメンバーの健康保険カードにメンバーの名前がJonathan Q. Appleseed、Jr.と記載されている場合、John Appleseedという名前の患者にリクエストを送信するなどの愚かな間違いにより、以前の承認リクエストが拒否または遅延する可能性があります。
コンピュータは、あなたのリクエストを処理する最初の「人」かもしれません。提出した情報と一致するヘルスプランのメンバーをコンピューターが見つけられない場合は、始める前に沈んでいる可能性があります。
同様に、ICD-9またはICD-10診断コードを提出した手順CPTコードと比較し、ソフトウェアアルゴリズムを使用して自動的に承認できるペアを探すコンピューターである場合もあります。これらのコードが不正確である場合、コンピューターによって迅速に承認された可能性のある要求は、人間のレビュー担当者が分析するために代わりに長いキューに送信されます。メンタルヘルスサービス、処方薬、またはMRIスキャンを受けるまでに、さらに数日かかります。
事前承認の取得に問題がある場合、または事前承認リクエストが拒否された場合は、リクエストとともに送信された情報を正確に確認してください。
場合によっては、医師のオフィスの事務スタッフが事前の承認リクエストを提出したとき、医師はあなたの訪問に関する彼または彼女の臨床ノートをまだ完成していないことがあります。事務所のスタッフが前回の許可申請とともに最後の2通の訪問記録のコピーを提出した場合、提出された注記は、以前の許可申請で対処している医学的問題とはまったく関係がない可能性があります。リクエストと一致しない臨床情報があると、以前の承認リクエストが承認される可能性は低くなります。
要求は拒否されました？再試行
事前承認のリクエストが拒否された場合、あなたにはその理由を知る権利があります。かかりつけの医師の診察室に依頼することもできますが、そもそも依頼を却下した医療管理会社に問い合わせれば、より詳しい情報が得られるかもしれません。彼らが使用している専門用語がわからない場合は、そのように言い、要求が承認されなかった理由をわかりやすい英語で説明するように依頼してください。
多くの場合、拒否の理由は修正できるものです。たとえば、おそらく要求しているものは、より安価な治療法を最初に試して失敗した後でないと承認できません。それを試してみてください;うまくいかない場合は、XYZ療法を試したが症状が改善しなかったことを記録した新しいリクエストを送信してください。
事前の承認リクエストの拒否に対して異議を申し立てる権利はありますが、まったく同じことについてまったく新しいリクエストを送信する方が簡単な場合があります。これは、最初のリクエストの拒否を引き起こした問題を「修正」できる場合に特に当てはまります。