コンテンツ
- ネットワークギャップ例外の機能
- ネットワークギャップの例外が役立つ理由
- ネットワークギャップの例外が発生する理由
- ギャップ例外は特定の1つのサービスのみをカバーします
- 免除リクエストに必要なもの
- ネットワーク内プロバイダーがそれをカットしない理由の説明
- リクエストが拒否された場合の対処
ネットワークギャップ例外の機能
ネットワークギャップの例外がなければ、ネットワーク外のプロバイダーが表示された場合、ネットワーク内のプロバイダーを使用した場合に支払うよりも多くの料金を支払うことになります。 HMOまたはEPOを使用している場合、ネットワークギャップの例外が発生しない限り、ヘルスプランはネットワーク外のケアの費用の1ドルを支払うことはありません。 PPOまたはPOSプランをお持ちの場合、ヘルスプランは、ネットワークの外に出たときのケアの支払いに役立ちます。ただし、アウトオブネットワークプロバイダーを使用する場合よりもネットワークプロバイダー
健康保険会社にネットワークギャップの例外を要求することは、ネットワーク外のプロバイダーからネットワーク内レートで受けるケアをカバーするように保険会社に正式に要求することです。保険会社がネットワークギャップの例外を認めた場合、その特定のネットワーク外のケアに対して、ネットワーク内の控除額、自己負担金、または共同保険料を支払うことになります。
ネットワークギャップの例外が役立つ理由
まず、あなたの健康計画は、ネットワークギャップの例外を認めようとはしていません。それは彼らにとって余分な仕事であり、彼らにとっても高価になるかもしれません。ただし、ヘルスプランにあなたの地域にあるネットワーク内プロバイダーがない場合、またはそのプロバイダーが必要なヘルスケアサービスを提供できない場合は、次の理由だけでより高いコスト分担を支払うことは公平ではありません。ヘルスプランには、十分に堅牢なプロバイダーネットワークがありません。したがって、保険会社は、ネットワークギャップの例外を許可して、ネットワーク外のプロバイダーから必要以上の費用を支払うことなく、必要なケアを受けることができます。
ネットワークギャップの例外が発生する理由
以下に該当しない限り、ネットワークギャップの例外が認められることはほとんどありません。
- リクエストするケアは補償対象であり、医学的に必要です。
- 妥当な距離内で必要なサービスを提供できるネットワークプロバイダーはありません。各ヘルスプランは、妥当な距離とは何かを定義します。いくつかの健康計画では、それは50マイルかもしれません。他の人では、それはより長いまたはより短い距離であるかもしれません。
状況が上記の要件に適合し、すべてのニーズを満たすネットワーク外プロバイダーを見つけた場合は、健康保険会社にネットワークギャップ例外のリクエストを送信できます。 -of-networkプロバイダーがあなたのためにこれを行うことをいとわない場合があります。それ以外の場合は、自分で行う必要があります。
ネットワークギャップの例外を要求する必要があります 世話をする前に。ケアを受けるまで待つと、ヘルスプランが請求をネットワーク外として処理し、追加で支払います。
ギャップ例外は特定の1つのサービスのみをカバーします
ネットワークギャップの例外では、必要なサービスをいつでも好きなときにネットワーク外のプロバイダーに確認することはできません。代わりに、保険会社がネットワークギャップ例外を許可する場合、例外は通常、限られた時間枠の間に特定のネットワーク外プロバイダーによって提供される1つの特定のサービスのみを対象とします。
免除リクエストに必要なもの
ネットワークギャップの例外をリクエストする際に必要となる情報は次のとおりです。
- 必要な医療サービスまたは手順を説明するCPTまたはHCPCSコード。
- 診断を説明するICD-10コード。
- ネットワーク外のプロバイダーの連絡先情報。
- リクエストされたサービスを受ける予定の期間。たとえば、2020年2月1日から2020年7月31日まで。
- 特定のネットワーク内プロバイダーがサービスを実行できない理由に関する説明とともに、地理的領域内の同じ専門のネットワーク内プロバイダーの名前。
ネットワークギャップ例外に必要なサービスが含まれていることを確認するには、ネットワーク外のプロバイダーからCPTコード、HCPCSコード、およびICD-10コードを取得します。実際にそのプロバイダーとの面会がまだないためにこれが難しい場合は、紹介した医師が必要な医療コードを提供できる可能性があります。
ネットワーク内プロバイダーがそれをカットしない理由の説明
ネットワークギャップの例外を要求しているネットワーク外プロバイダーと同じ専門のネットワーク内プロバイダーが存在する場合、そのネットワーク内を使用できない理由を健康保険会社に説明する必要がありますプロバイダー。
ここに例があります。たとえば、耳の手術が必要で、手術を行っているネットワーク外の耳鼻咽喉科医をカバーするために、ネットワークギャップの例外を要求しているとします。ただし、地理的領域内にネットワーク内の耳鼻咽喉科医がいます。
ネットワーク内の耳鼻咽喉科医は高齢であり、手の振戦があり、したがって手術を行いません。ネットワーク内の耳鼻咽喉科医が必要なサービスを提供できない理由を健康計画に積極的に説明していない場合、リクエストは拒否される可能性があります。
リクエストが拒否された場合の対処
あなたの要求が拒否されてもあきらめないでください。理由を調べるためにあなたの健康保険会社に電話してください。場合によっては、次のような単純な理由でリクエストが拒否されることがあります。
- 保険会社はネットワーク外のプロバイダーのオフィスに連絡できませんでした。
- 保険会社は、同じサービスを提供できるネットワーク内プロバイダーがあると考えています。
- 保険会社はあなたの正しい住所を持っていないので、あなたはあなたがあなたよりもネットワーク内プロバイダーの近くに住んでいると考えています。
これらの間違いはすべて解消できます。リクエストが拒否された理由を理解したら、その決定に対して上訴するか、リクエストを強化するための追加情報を含む新しいリクエストを送信できます。
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