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健康保険に慣れていない場合、厄介な経済的驚きを避けるために理解しておく必要がある7つの基本的な概念があります。これらの主要な概念を理解していないと、健康プランを賢く選択したり、健康保険を効果的に使用したりできなくなります。費用分担
あなたの健康保険会社は、補償対象の医療費のすべてを支払うわけではありません。健康保険に入っていても、医療費の一部を支払う責任があります。これは、医療費を医療保険会社と共有するため、コストシェアリングと呼ばれます。
潜在的な混乱の1つの点を明確にするために、「カバーされている」とは、必ずしもヘルスプランがサービスに対して支払うことを意味するわけではありません。それはサービスが医学的に必要であると考えられていることを意味し、あなたの健康計画が支払うものです 費用分担義務を果たしている場合、損金算入、自己負担分、および共同保険が含まれます。
最も一般的な3つのコスト共有メカニズムは、損金算入、自己負担、および共同保険です。一部のヘルスプランは3つすべてのテクニックを使用しますが、1つまたは2つのみを使用する場合もあります。ヘルスプランのコスト共有の要件を理解していないと、特定のヘルスケアサービスにいくら支払う必要があるかがわかりません。
州の健康保険取引所でシルバープランを購入し、その収入によりコスト削減の対象となる場合、自己負担額は通常よりも低くなります。
の 控除可能 あなたの健康保険が完全に開始され、その分を支払い始める前に、あなたは毎年あなたが払わなければならないものです。たとえば、1,000ドルの控除額がある場合、健康保険会社が支払いを開始する前に、医療費の最初の1,000ドル（自己負担分ではなく、控除対象となるサービスの場合）を支払う必要があります。医療費として1,000ドルを支払うと、その年は「控除額に達した」ので、翌年まで控除額を支払う必要はありません（元のメディケアをお持ちの場合、パートAの控除額は年ごとではなく給付期間ごと）。
手頃な価格の医療法のおかげで、あなたの祖父ではない健康保険会社は、最初に控除対象者に支払うことを要求せずに、特定の予防医療に支払う必要があります。これは、控除対象者にまだ会っていない場合でも、年間の健康診断やマンモグラムのスクリーニングなどの費用を計画が支払うことを意味します（すべての予防ケアが無料であるとは限らないことに注意してください。ただし、足首を捻挫したり、インフルエンザにかかった場合は、保険会社が支払う前に控除額（および/または自己負担額）を満たさなければなりません。
控除の詳細については、「控除-それとは何か、どのように機能するか」を参照してください。
返済 特定の種類のヘルスケアサービスを受けるたびに支払う固定額（通常は控除額よりはるかに少ない額）です。たとえば、医師に診てもらうために40ドルの自己負担があるとします。つまり、医師の診察のたびに、医師の請求額が60ドルでも600ドルでも、40ドル支払うことになります。残りは保険会社が負担します。ただし、自己負担分を含む訪問には、損金算入の対象となるサービスも含まれる可能性があることを覚えておいてください。つまり、これらのサービスについては別途請求されます。たとえば、医師が採血し、分析のために検査室に送った場合、検査作業の費用は控除対象に算入される可能性があります。つまり、自己負担分に加えて、その費用の一部またはすべてを負担することになります（まだ適用可能な責任がある場合は、免責額と共同保険にまだ達していないと仮定します）。
共同保険 は、特定の種類のヘルスケアサービスを利用するたびに支払う手形のパーセンテージです（これは、自己負担分とは異なります。自己負担分は固定金額ですが、共同保険は費用のパーセントです）。共保険が適用されます 控除額に達した後、自己負担額に達する前。たとえば、すでに年間支払った1,000ドルの控除額、自己負担額の上限が5,000ドル、入院入院の30％の共保険があるとします。ここで、ネットワークで交渉された割引が適用された後、病院の請求が$ 10,000になるとしましょう。その場合、あなたは$ 3,000を支払い、保険会社は$ 7,000を支払います。
ポケットからの最大値
しかし、代わりにあなたの病院の請求額が10万ドルの場合はどうでしょうか。それはあなたが$ 30,000でオンフックであることを意味しますか？いいえ、共同保険請求額のシェアが4,000ドルに達した後、自己負担額の上限が開始されます（この例では自己負担額の上限が5,000ドルで、すでに控除額を支払っているため、残りの4,000ドルは残りです）あなたの費用分担義務-この例では、年間を通して自己負担分を支払っていた場合、共同保険の責任は4,000ドル未満になる可能性があります）。対象となる費用の自己負担額がプランで設定された上限に達すると（この場合は$ 5,000）、プランは残りの年間の対象となるケアの費用の100％を支払い始めます。
したがって、自己負担額の上限は、控除額、自己負担分、および共同保険料の支払いに自分のポケットからお金を引き出すのをやめることができるポイントです。健康保険の自己負担限度額に相当する控除額、自己負担額、および共保険料に十分な金額を支払うと、健康保険会社は、年間の残りの対象となる医療費の100％の支払いを開始します。損金算入と同様に、自己負担額の上限に向けて支払った金額は、毎年初めに、または新しい医療プランに切り替えたときにリセットされます。
手頃な価格のケア法の規則では、祖父以外の医療プランは、2020年に1人あたり8,150ドル（家族あたり16,300ドル）を超える自己負担上限を設定することはできません。 ACAの自己負担費用の上限は、ネットワーク内プロバイダーから提供され、本質的な健康上の利点と見なされるサービスにのみ適用されます。
プロバイダーネットワーク
ほとんどのヘルスプランには、割引料金でサービスを提供するためにヘルスプランと契約したヘルスケアサービスプロバイダーがいます。これらを合わせて、これらのヘルスケアサービスプロバイダーは、ヘルスプランのプロバイダーネットワークとして知られています。プロバイダーネットワークには、医師だけでなく、病院、研究所、理学療法センター、X線および画像処理施設、在宅医療会社、ホスピス、医療機器会社、外来手術センター、緊急治療センター、薬局、その他多数のネットワークが含まれます医療サービスプロバイダーの種類。
ヘルスケアプロバイダーは、ヘルスプランのプロバイダーネットワークの一部である場合は「ネットワーク内」と呼ばれ、プランのプロバイダーネットワークの一部でない場合は「ネットワーク外」と呼ばれます。
あなたの健康計画はあなたがネットワーク内プロバイダーを使用することを望んでおり、そうするためのインセンティブを提供します。一部の医療計画（通常はHMOとEPO）は、ネットワーク外の医療提供者から受けた医療に対しては何も支払いません。ネットワーク外に出た場合は、全額を自分で支払います。
他のヘルスプラン（通常はPPOとPOSプラン）は、ネットワーク外のプロバイダーから得られるケア費用の一部を支払いますが、ネットワーク内のプロバイダーを使用する場合よりも低くなります。たとえば、私のPPOでは、ネットワーク内の専門医に会うために45ドルのコペイが必要ですが、代わりにネットワーク外の専門家に会うと50％の共同保険になります。ネットワーク内の心臓専門医を見るために$ 45を支払う代わりに、請求額に応じて、ネットワーク外の心臓専門医を見るために$ 200〜$ 300を支払うことになるかもしれません。
また、ネットワーク外のプロバイダーは、特定のサービスに対して請求する全額よりも少ない金額を受け入れる義務がないことを常に理解することが重要です。ネットワーク内のプロバイダーは保険会社と契約を結び、各サービスの交渉済み料金を受け入れることに同意しています。これが、給付金の説明でプロバイダーが200ドルを請求したが、残りの150ドルはヘルスプランの詳細に従って患者と保険会社の間で分割されていると説明する理由です。その場合、ネットワーク内プロバイダーは、他の50ドルの請求書をあなたに送ることはできず、契約上の義務の一部です。
しかし、ネットワーク外のプロバイダーには、そのような契約上の義務はありません。特定のサービスに対して300ドルを請求するネットワーク外のプロバイダーを見て、保険プランがネットワーク外のサービスに対して50％を支払うとします。ただし、保険会社が300ドルの50％を支払うという意味ではありません。代わりに、彼らはそのサービスに対して持っている通常の慣習的な金額の50％を支払います。 200ドルだとしましょう。その場合、保険会社は100ドル（200ドルの50％）を支払います。また、ネットワーク外のプロバイダーは、残りの料金の請求額のバランスをとることができます。これは、ポケットから200ドルになります。
事前承認
ほとんどのヘルスプランでは、いつでもどこでも、好きなヘルスケアサービスを受けることができません。あなたの健康計画は法案の少なくとも一部に基づいている（またはそれを損金算入にカウントしている）ので、実際に受けているヘルスケアが実際に必要であり、合理的に経済的な方法で受けていることを確認する必要があります。
健康保険会社がこれを達成するために使用するメカニズムの1つは、事前承認の要件（事前承認とも呼ばれます）です。ヘルスプランにある場合は、特定の種類のヘルスケアサービスを受ける前に、ヘルスプランの許可を得る必要があります。最初に許可を得ない場合、ヘルスプランは支払いを拒否し、請求書に行き詰まります。
医療提供者は通常、あなたに代わってサービスを事前承認することで主導権を握りますが、最終的には あなたの責任 事前承認が必要なものはすべて事前承認されていることを確認します。結局のところ、このステップをスキップした場合、最終的に支払いを行うのはあなただからです。そのため、費用は文字通りかなり止まります。
請求
あなたの健康保険会社は、知らない請求書を支払うことができません。健康保険請求とは、医療費が医療プランに通知される方法です。ほとんどの医療プランでは、ネットワーク内プロバイダーを使用している場合、そのプロバイダーが自動的に保険金を保険会社に送信します。ただし、ネットワーク外のプロバイダーを使用している場合は、クレームを提出する責任があるのはあなたです。
あなたの健康計画が請求に対して何かを支払うとは思わない場合でも、とにかくそれを提出する必要があります。たとえば、控除額にまだ達していないために健康プランが支払うと思わない場合は、請求を提出して、支払っている金額が控除額に入金されるようにする必要があります。あなたの健康プランが捻挫した足首の治療に$ 300を費やしたことを知らなければ、その$ 300をあなたの控除の対象とすることはできません。
さらに、健康保険で支払われなかった医療費を払い戻す柔軟な支出口座をお持ちの場合、健康保険会社が支払いをしなかったことを示すことができるまで、FSAはあなたに払い戻しを行いません。これを示すことができる唯一の方法は、保険会社に請求を提出することです。
保険料
健康保険を購入するために支払うお金は、健康保険料と呼ばれます。毎月、または雇用主経由でプランを取得する場合は、給与期間ごとに健康保険料を支払う必要があります。猶予期間が終了するまでに保険料を支払わないと、保険が解約される可能性があります。
月々の保険料全額を自分で支払わない場合もあります。これは、仕事を通じて健康保険に加入する場合によく見られます。月々の保険料の一部は各給与から差し引かれますが、雇用主も月々の保険料の一部を支払います。負担全体を自分で負担するわけではないので、これは役に立ちますが、健康保険の実際のコストと価値を理解するのが難しくなります。
州の手頃な価格の医療保険の交換で健康保険を購入する場合、毎月の保険料の支払いを支援する政府の補助金を受ける資格があります。助成金はあなたの収入に基づいており、あなたの健康保険会社に直接支払われ、毎月の保険料のあなたのシェアをより手頃な価格にする。 Affordable Care Actの健康保険の助成について詳しくは、「健康保険の支払いに関するサポートを受けられますか？」をご覧ください。
オープン登録と特別登録
いつでも健康保険に加入することはできません。健康保険に加入できるのは特定の時間だけです。これは、人々が健康保険を購入するのに病気になるまで待つことによってお金を節約しようとするのを防ぐためです。
登録期間中は健康保険に加入できます。
- ほとんどの雇用主は、一般的には秋に、毎年1回のオープン登録期間を持っています。
- メディケアには、毎年秋にオープン登録期間があります（ただし、メディケアアドバンテージおよびパートDプランの場合のみ。ほとんどの州では、メディガッププランの年間オープン登録期間はありません）。
- Affordable Care Actの健康保険取引所にも、毎年1回のオープン登録期間があり（ほとんどの州では11月1日から12月15日まで実施されますが、一部の州では登録期間が延長されています）、同じ登録ウィンドウが外部で購入された個々の市場プランに適用されます交換。
オープン登録期間中に健康保険にサインアップしない場合は、次の機会を得るために、通常は1年後の次のオープン登録期間まで待つ必要があります。
特定のイベントによってトリガーされるこのルールの例外は、特別な登録期間です。特別な登録期間とは、オープンな登録でなくても、健康保険に登録できる短い期間です。特別な登録期間は通常、既存の健康保険を失った場合、または家族の人数に変更があった場合にトリガーされます。たとえば、仕事、つまり仕事ベースの健康保険を失った（またはやめた）場合、個人市場と、対象となる期間中に資格がある別の雇用主提供のプランの両方で、特別な登録期間がトリガーされます。健康保険に加入していない場合でも、登録できます。
個々の市場での特別な登録期間（州の健康保険取引所で購入したプランを含む）は少なくとも60日間続きますが、雇用主が提供するプランでは30日間の特別な登録期間しか提供されないことに注意してください。
「特別登録期間とは」では、特別登録期間、その仕組み、およびそれらをトリガーするものについて詳しく説明します。